Rythmologie

Dossier : Syncopes: actualités (2014)
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Les syncopes et les crises épileptiques sont, avec les crises psychogènes, les principales causes de perte de connaissance. Les frontières entre ces phénomènes ne sont pas toujours simples.
D’une part, les syncopes s’accompagnent de signes neurologiques subjectifs et objectifs parfois trompeurs, comme les myoclonies. D’autre part, certaines crises épileptiques peuvent ressembler à des syncopes (notamment vagales) ou même entraîner une syncope par l’activation du système parasympathique central.
Cette complexité potentielle des interactions cœur/cerveau doit être connue et est susceptible de faire l’objet de réunions multidisciplinaires dans les cas de diagnostic difficile.

Éditorial
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Les syncopes représentent l’un des motifs les plus fréquents de présentation en service d’urgence et de consultation médicale. Il est en effet estimé que, au cours de sa vie, chaque sujet a une probabilité de l’ordre de 30 à 40 % de présenter une syncope. Globalement, un tiers de ces épisodes syncopaux donneront lieu à des soins médicaux. Par ailleurs, les syncopes sont connues pour affecter la qualité de vie, être responsables de traumatismes et, parfois, être annonciatrices d’événements graves mettant en jeu le pronostic vital.

Revues générales
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Dans cet article, le point sur l’utilisation des antidotes des traitements anticoagulants oraux est présenté par trois experts dans le domaine.
Et l’on verra que, si l’on dispose bien d’antidotes pour les antivitamines K (AVK), leur degré d’évaluation est encore faible ; ils peuvent diminuer l’INR mais leur effet sur le pronostic est encore mal connu. Concernant les anticoagulants oraux directs (AODs), les recherches se multiplient et devraient aboutir dans les années qui viennent.
En fait, la seule donnée fiable dont on dispose provient des essais thérapeutiques contrôlés ayant comparé des AVK et les AODs. Ces essais ont permis de quantifier les taux respectifs d’accidents hémorragiques graves et de mortalité sous AVK et AODs.

Rythmologie
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Il existe de nombreux liens entre syndrome d’apnée du sommeil et fibrillation atriale. C’est pour les syndromes d’apnée obstructive que ces liens sont les plus évidents. Il reste toujours difficile de savoir s’il s’agit de relation de cause à effet ou de facteurs de risque mutuels. Il s’agit principalement de la pression intrathoracique négative, de l’hypoxémie et de l’hypercapnie, de l’activation du système nerveux autonome, de l’inflammation, de l’hypertension artérielle, de l’hypertrophie ventriculaire gauche, de la dysfonction diastolique, de la dilatation atriale et enfin du remodelage atrial électromécanique.
La prise en charge clinique de ces patients implique la nécessité d’un double traitement, à la fois de la fibrillation atriale et des apnées obstructives.

Revues générales
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Depuis 5 ans, de nouveaux anticoagulants directs (ADO) sont apparus sur le marché et semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils peuvent, comme les autres anticoagulants, être à l’origine de complications hémorragiques parfois graves. Leur utilisation dans la pratique courante a donné lieu à un symposium rassemblant urgentistes, hématologues et cardiologues, organisé par les laboratoires Boehringer, dans le cadre du TUC 2014.

Revues générales
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Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), aussi appelés anticoagulants oraux directs (AOD), semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreux essais, aussi bien dans la fibrillation atriale que dans la maladie thrombo-embolique veineuse. Un symposium organisé par les laboratoires Daiichi Sankyo, à l’occasion du TUC 2014, a été consacré aux nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant par voie orale.

Revues générales
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Les recommandations récentes pour la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire indiquent qu’un traitement anticoagulant par AVK ou anticoagulant oral direct (AOD) est justifié pour tous les patients qui ont un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1 ou 2.
La notion de bénéfice clinique net essaie de faire la part des choses entre l’effet thérapeutique favorable attendu et les risques hémorragiques propres à ces thérapeutiques anticoagulantes. Le bénéfice clinique net des anticoagulants est positif pour les scores de risque thrombo-emboliques peu élevés, mais c’est lorsque le score CHA2DS2-VASc est élevé que le bénéfice du traitement est aussi le plus élevé, avec par conséquent le bénéfice le plus important pour les patients les plus âgés. En outre, le bénéfice clinique net des AODs semble confirmé par comparaison aux AVK dans la fibrillation atriale non valvulaire.

Rythmologie
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Contrairement à une croyance établie, liée au fait de l’ancienneté de leur utilisation empirique, nous ne savons que depuis seulement 20 ans que les AVK sont bénéfiques dans la prise en charge de la fibrillation atriale. Plus encore, nous ne connaissons leur dose optimale que depuis les années 2000.
Cet article passe en revue les grandes dates, grandes études et grandes notions ayant permis de connaître l’apport des anticoagulants dans la prise en charge de la fibrillation atriale.

Rythmologie
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Le bilan cardiologique après une mort subite récupérée, survenue à l’occasion d’une activité sportive, doit bien sûr comprendre un volet étiologique. Mais, il est également indispensable de pratiquer à distance une réévaluation à l’effort afin de guider le patient dans sa reprise d’activité physique, bénéfique sur le plan cardiologique et psychologique.
Les enjeux médicaux et médico-légaux sont de taille et réclament une exhaustivité étiologique et une connaissance des sollicitations cardiovasculaires à l’effort les plus pertinentes possibles.

Rythmologie
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La coexistence d’une maladie coronaire (stable ou instable) et d’une fibrillation auriculaire (persistante ou récente) n’est pas rare. Dans le registre GRACE, 14 % des 21 700 patients pris en charge pour un SCA avaient une FA préexistante ou un nouvel épisode de FA et, dans l’étude CHARISMA, 3,5 % des 9 400 patients stables (inclus pour une maladie athérothrombotique avérée) avaient une FA associée. Inversement, 14 à 18 % des patients inclus dans les études RE-LY (dabigatran), ROCKET-AF (rivaroxaban) et ARISTOTLE (apixaban) avaient un antécédent d’infarctus.
Cette association a un impact pronostique délétère démontré (la mortalité est multipliée par 3 dans une analyse poolée de plus de 120 000 patients ayant un SCA) et complique considérablement les modalités du traitement antithrombotique. Il faut en effet jongler entre la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) et l’anticoagulation efficace. La trithérapie antithrombotique (TAT) est associée à un doublement des complications hémorragiques comparée à la DAPT et doit être limitée dans les indications et le temps.

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