La disponibilité récente des NACOs ajoute un niveau de complexité dans la stratégie thérapeutique de ces patients. Les avantages attendus sont nombreux (une demi-vie courte, la possibilité de recourir à des posologies diminuées, l’absence de contrôle biologique…) avec quelques limites cependant (absence d’antidote, peu de preuve clinique en association notamment avec les nouveaux antiplaquettaires…). Le traitement antithrombotique de ce type de patient doit tendre vers un subtil équilibre entre le risque thromboembolique (FA), le risque ischémique (maladie coronaire) et le risque hémorragique (antithrombotiques). De nombreux scores permettent une évaluation de chacun de ces risques (CHA2DS2-VASc, GRACE pour le SCA et HAS-BLED, respectivement) et sont des outils d’aide à la prescription pour les praticiens (fig. 1).

Il existe peu de données cliniques solides (études randomiées) pour guider le praticien dans le choix du meilleur traitement antithrombotique dans cette situation clinique particulière, et les recommandations actuelles reposent essentiellement sur des consensus d’experts. Schématiquement, trois situations cliniques peuvent se présenter et conduisent à des prises en charge différentes :

– SCA chez le patient en FA persistante déjà sous anticoagulants au long cours ;

– nouvel épisode de FA dans les suites d’un SCA ;

– nouvel épisode de FA chez le coronarien stable.

Quelle que soit la situation, la prévention des complications hémorragiques impose certaines précautions :

– utiliser de faibles doses d’aspirine
(75-100 mg).

– en cas d’angiographie coronaire, utiliser la voie radiale.

– en cas d’angioplastie, préférer les stents nus (BMS).

Patient en FA sous AVK/NACOs présentant un SCA

1. Procédure[...]

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