Rythmologie

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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L’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) sur cardiopathie a beaucoup progressé ces dernières années grâce aux améliorations technologiques, à la bonne connaissance des mécanismes arythmogènes et à l’utilisation de l’imagerie. Des taux de succès acceptables à long terme sont actuellement obtenus, réduisant nettement le nombre de récidives. Mais cela reste une procédure parfois difficile, avec un risque de complications surtout liées à la fragilité des patients concernés, qui doit être pratiquée dans des centres possédant une expertise dans ce domaine.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Les tachycardies ventriculaires (TV) sur cœur sain sont des arythmies assez fréquentes dans la pratique quotidienne en rythmologie. Il convient d’éliminer, par l’ensemble des examens d’imagerie cardiaque disponibles, une cardiopathie sous-jacente (ETT, IRM cardiaque voire PET-scan ou PET-IRM). La localisation du foyer arythmogène se fait d’abord sur l’ECG puis, pendant l’intervention, les systèmes de cartographie haute définition permettent le plus souvent une localisation très précise du foyer. Le taux de succès de l’ablation est globalement élevé (environ 80 %) mais dépend essentiellement de la localisation du foyer qui sera d’autant plus facile et sûr à ablater qu’il y a un accès anatomique facile et loin de zones anatomiques risquées, comme les artères coronaires ou le système de conduction électrique normal.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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La destruction des zones de myocarde indispensables à l’initiation et/ou à la pérennisation des arythmies est, sans conteste, l’une des innovations majeures de la cardiologie dans les dernières décennies. L’ablation a été utilisée initialement pour interrompre la conduction atrioventriculaire, puis a été rapidement transposée et étendue à l’ablation des voies accessoires, des voies lentes responsables de rythme réciproque et des tachycardies ventriculaires (TV). Cependant, dans la période initiale, l’ablation était basée sur une analyse précise et rigoureuse des signaux électriques endocavitaires, associée à un repérage anatomique sommaire basé sur la position des cathéters en scopie. Les pionniers de l’ablation des TV ont réussi le tour de force de transposer les données expérimentales des mécanismes des TV sur cicatrice en une grille d’interprétation des signaux endocavitaires et de leurs réponses à la manipulation par la stimulation [1]. Cependant, l’ablation des TV basée sur ces méthodes d’identification des mécanismes était longue à apprendre et à réaliser, nécessitait de longues périodes en TV plus ou moins bien tolérées sur le plan hémodynamique et permettait de traiter uniquement les TV déclenchées pendant la procédure. Il est donc facile de comprendre pourquoi les TV ne représentaient alors qu’une très faible part des indications d’ablations.

L’Année cardiologique 2022
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L’année 2021-2022 nous a permis de renouer avec les échanges présentiels et la part de communications scientifiques liée au COVID a diminué nettement. Cependant, nous n’avons pas retrouvé le “monde d’avant” et de nouveaux sujets augmentent leur place dans les publications.
Ce “Quoi de neuf” est, comme chaque année, une sélection forcément incomplète et personnelle d’articles qui semblent importants à discuter dans les domaines de la fibrillation atriale, des syncopes et arythmies ventriculaires, de la stimulation et défibrillation, sans oublier l’actualité rythmologique autour de l’intelligence artificielle et des sujets sociétaux. Les commentaires sont de la seule responsabilité de l’auteur.

Revues générales
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La resynchronisation est une thérapeutique très efficace en termes fonctionnel et de morbi-
mortalité. Les troubles du rythme (principalement fibrillation atriale et extrasystoles ventriculaires) sont un facteur fréquent de mauvaise réponse à la resynchronisation, d’une part, en diminuant la “dose” de stimulation biventriculaire reçue par le patient qui doit être proche de 100 % du temps pour être pleinement efficace (en pratique supérieure à 97 %) et, d’autre part, en raison de leur retentissement direct sur la fonction ventriculaire gauche.
Une approche très active, voire agressive, du maintien du rythme sinusal est indiquée chez ces patients, d’autant plus que le trouble du rythme est mal toléré et participe à la dégradation hémodynamique.
L’ablation de fibrillation atriale et de flutter ainsi que l’ablation des foyers d’extrasystoles ventriculaires sont des thérapeutiques de choix à proposer au patient après discussion entre cardiologue traitant, cardiologue spécialiste de l’insuffisance cardiaque et cardiologue rythmologue.

Revues générales
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La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique (TVPC) est une arythmie héréditaire potentiellement mortelle qui se caractérise par l’apparition d’arythmies ventriculaires polymorphes dans le cadre d’un tonus adrénergique élevé, comme lors d’un exercice physique ou d’émotions fortes.
La TVPC est une maladie rare dont la prévalence est estimée à 1/10 000. Même s’il s’agit d’une entité rare, il est vital de la reconnaître à temps.
La TVPC joue un rôle important dans la mort subite chez les jeunes.

Revues générales
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Même si l’imputabilité d’un foramen ovale perméable (FOP) dans la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique peut être difficile, une population sélectionnée bénéficie désormais d’une fermeture percutanée en complément d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Les risques procéduraux sont faibles, et les suivis désormais assez prolongés montrent très peu d’événements liés aux prothèses.
Une évaluation soigneuse de nombreux critères neurologiques et cardiologiques est nécessaire avant de porter une indication de fermeture de FOP. Cette évaluation se fera au mieux via un circuit codifié et institutionnalisé entre les différents spécialistes concernés. Le cardiologue est chargé plus particulièrement de l’évaluation anatomique de la cloison interauriculaire et de la recherche si besoin d’une fibrillation auriculaire silencieuse.

Revues générales
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L’interrogation d’un stimulateur cardiaque consiste à contrôler les éléments techniques du stimulateur (batterie, intégrité et fonctionnement) et évaluer l’état rythmologique du patient (pourcentages de stimulation, de resynchronisation, dépendance, présence et durée d’éventuelles arythmies supraventriculaires ou ventriculaires).
Les conséquences directes peuvent être des modifications de la programmation de l’appareil ou du traitement médical, voire une nouvelle intervention (changement de boîtier, ablation). Afin d’être exhaustif, nous proposons de réaliser cet examen selon un plan standardisé.

Revues générales
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La thrombogenèse de l’auricule gauche est un élément majeur dans la physiopathologie des accidents emboliques de la fibrillation atriale. Les études de suivi de patients contre-indiqués aux anticoagulants, après la publication de la non-infériorité de cette technique par rapport au traitement anticoagulant dans les études randomisées initiales, confirment la place indispensable de cette technique dans la prise en charge de ces patients à haut risque, dans la FA non valvulaire.
L’efficacité de cette technique, sa faisabilité et sa sécurité sont devenues excellentes, associées aux évolutions technologiques des prothèses, beaucoup plus faciles à implanter, et aux opérateurs habitués à ces techniques réalisées dans l’oreillette gauche. Le développement est simplement limité car restreint pour l’instant dans notre pays aux patients contre-indiqués de façon formelle et définitive au traitement anticoagulant oral et ayant un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4.
On peut espérer, au vu de l’amélioration de ces techniques, qu’il soit possible de s’adresser à tous les patients contre-indiqués de façon formelle, simplement quand ils ont une indication formelle de classe I d’anticoagulation orale.

L’Année cardiologique 2021
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L’année 2020-2021 a de nouveau été pauvre en réunions et échanges présentiels mais l’urgence sanitaire a évolué vers une phase plus chronique. Les autres sujets ont pu ainsi retrouver leur richesse habituelle en termes de publications. Comme chaque année, ce “Quoi de neuf ? ” est une sélection forcément incomplète et personnelle des articles qui semblent importants à discuter dans les domaines de la fibrillation atriale, des syncopes et arythmies ventriculaires, de la stimulation et défibrillation, sans oublier l’actualité rythmologique autour de la COVID et la vague de l’intelligence artificielle.

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