Rythmologie

Imagerie
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La dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) est caractérisée par la présence de tissu adipeux ou fibreux remplaçant progressivement le myocarde ventriculaire droit normal avec parfois extension au ventricule gauche. Son diagnostic est difficile, et seule la biopsie myocardique peut apporter une certitude. Cependant, cette dernière est peu sensible et non dénuée de risque car les lésions ont une distribution aléatoire, plutôt localisées en dehors du septum, siège habituel des prélèvements [1].

Autres
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Environ un infarctus cérébral (IC) sur six est associé à une fibrillation auriculaire (FA). L’anticoagulation a montré son efficacité en prévention de récidives emboliques cérébrales à long terme [1]. Mais le rôle de l’anticoagulation immédiate pour réduire les récidives précoces et améliorer le pronostic fonctionnel reste discuté. En effet, le bénéfice potentiel de ce traitement en termes de réduction de récidives emboliques doit être mis en balance avec le risque hémorragique cérébral qui est particulièrement élevé en cas d’infarctus cérébral de grande taille responsable de troubles de la vigilance, de signes précoces d’ischémie étendue à l’imagerie ou en cas d’hypertension artérielle non contrôlée.

Dossiers archives
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Il y a 30 ans, Michel Mirowski avait un rêve fou : implanter un défibrillateur automatique qui puisse “rattraper” un arrêt cardiaque par trouble du rythme ventriculaire grave. Son entreprise a longtemps été décriée, critiquée, voire ridiculisée. Dans les congrès de l’époque, il a fini par présenter les images, en super 8, d’un chien qu’il avait implanté et qu’il était capable de faire fibriller à distance. Le défibrillateur implanté envoyait son choc, le chien remontait sur ses pattes après s’être écroulé et la démonstration devenait alors réelle, impressionnant les auditeurs et finissant par convaincre les investisseurs qui ont décidé de l’aider dans ses recherches.

Rythmologie
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Désynchroniser la contraction ventriculaire par la stimulation ventriculaire droite apicale a des conséquences hémodynamiques néfastes. La programmation appropriée des stimulateurs cardiaques permet d’éviter de stimuler le ventricule droit quand la conduction auriculoventriculaire est normale ou peu altérée. En revanche, quand la stimulation ventriculaire est impérative et permanente, l’alternative à la stimulation ventriculaire droite apicale n’est pas univoque. Les solutions proposées pour éviter la stimulation de l’apex ventriculaire droit incluent la stimulation biventriculaire, la stimulation ventriculaire gauche, la stimulation hissienne ou parahissienne et les sites ventriculaires droits alternatifs comme le septum ventriculaire.

Rythmologie
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L’incidence des arrêts cardiaques extra-hospitaliers est estimée à environ 30 cas par million d’habitants et par semaine dans les pays industrialisés. Des thérapeutiques complexes et coûteuses ont été proposées pour améliorer le devenir de ces patients, mais leur application n’est pas généralisée. Le développement d’un score de gravité disponible dès l’admission du patient à l’hôpital pourrait permettre de mieux cibler ces thérapeutiques (selon les moyens et les choix de chaque centre) et de mieux comparer les groupes de patients dans différents centres et différentes périodes. A partir d’une cohorte de 130 patients, un score de gravité continu (score OHCA), basé sur cinq paramètres recueillis à l’admission à l’hôpital (durée de la période de perte de connaissance avant le massage cardiaque, la durée du massage cardiaque, rythme ECG initialement enregistré, créatininémie et lactacidémie) a été construit. Les performances de ce score ont été ensuite validées sur un groupe de 210 patients soignés dans quatre hôpitaux différents (aire sous la courbe ROC 0.88, patients correctement classés dans 81 à 84 % des cas). Ce score reste indépendant de l’utilisation de la sédation.

Rythmologie
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L’évolution d’une tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) dépend de l’âge de dépistage et du nombre de crises précédant le dépistage. Les TRIN pourraient disparaître spontanément dans 44,7 % des cas. La régression ou la stabilisation spontanée peuvent être espérées surtout quand la TRIN survient chez un très jeune enfant, quand il s’agit d’une première crise ou si elle survient lors d’un phénomène aigu réversible. Sinon, elle tend à récidiver avec une tolérance plus médiocre vers 50/60 ans. Les signes de mauvaise tolérance clinique deviennent majeurs chez le sujet âgé. A long terme, il peut apparaître une fibrillation auriculaire permanente. Considérée comme habituellement bénigne, la TRIN a parfois des conséquences graves si elle survient dans un contexte de cardiopathie, chez un sujet âgé ou si elle dure trop longtemps.

Rythmologie
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La place de l’ablation du noeud auriculoventriculaire est actuellement modeste dans le traitement de la fibrillation atriale. Elle peut être utilisée dans le cadre d’une stratégie de contrôle de la fréquence, si l’on n’a pas décidé de contrôler le rythme. Ses avantages sont une diminution des symptômes, une meilleure capacité d’exercice, une amélioration de la fraction d’éjection. Son inconvénient majeur est la stimulodépendance. Si elle est utilisée, la stimulation devra le plus souvent être biventriculaire. Les indications qui persistent sont rares, à réserver à quelques patients sélectionnés en insuffisance cardiaque chez lesquels les médicaments sont incapables de contrôler efficacement la fréquence.

Therapeutique
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La digoxine dans la fibrillation atriale a tenu longtemps une place relativement importante mais a perdu de son intérêt lors des dernières décennies [1]. Quand la digoxine est-elle inutile ? La digoxine n’a aucun rôle dans la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale ni dans la suppression des récidives.

Rythmologie
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La mort subite est définie comme la survenue d’une mort naturelle inattendue survenant moins d’une heure après les premiers symptômes. Un décès si rapide est souvent attribué à une origine rythmique, mais cette définition reste très approximative et le décès peut être considéré à tort comme d’origine rythmique en raison de l’absence de témoins dans bon nombre de cas. Le seul moyen d’être certain de l’origine rythmique d’une mort subite est d’avoir enregistré un ECG au moment du décès ou de disposer d’un électrogramme ventriculaire grâce aux mémoires Holter d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur.

Revues générales
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Cette question d’allure plutôt inattendue, voire incongrue, revient en réalité à soulever deux difficultés :
– affirmer, et sur quels critères, l’insuffisance chronotrope,
– identifier une cause, en particulier ischémique.
Nous proposons deux observations récentes pour illustrer la conduite à tenir. L’exercice physique s’accompagnant nécessairement d’une élévation du débit cardiaque (Qc) à l’effort, les deux seules possibilités d’adaptation de l’organisme sont d’augmenter soit le volume d’éjection systolique (VES, multiplié par un facteur 1,5 à l’effort), soit la fréquence cardiaque (FC, multipliée par un facteur 2,5 à l’effort). Le premier mécanisme (augmentation du VES) n’intervient en réalité que dans les premières parties de l’effort, le plus gros de l’augmentation du débit cardiaque revenant plutôt à l’augmentation de la FC, surtout dans la deuxième moitié de l’effort.

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