Hypertension Artérielle

Diabète et Métabolisme
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L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN 30 mg Controlled Evaluation) est un essai thérapeutique ayant deux objectifs :
– évaluer si l’addition d’un traitement antihypertenseur (une association fixe d’un IEC et d’un diurétique, en l’occurrence le perindopril et l’indapamide) aux traitements en cours chez des diabétiques de type 2, indépendamment de leur statut tensionnel initial, permet de réduire le risque d’événements macro- et microvasculaires,
– évaluer si un contrôle glycémique strict à base de gliclazide 30 mg avec comme objectif d’atteindre une cible d’HbA1c inférieure à 6,5 %, permet de réduire le risque d’événements macro et microvasculaires.

Hypertension artérielle
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Les objectifs du traitement des hyperaldostéronismes primaires (HAP) sont la normokaliémie et la normotension. Le dépistage systématique d’un HAP au cours d’une HTA normokaliémique facilement contrôlée par un traitement simple a donc peu d’utilité. L’exploration biologique et d’imagerie (tomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste, à la recherche d’un adénome ou d’une hyperplasie des surrénales) n’est utile, qu’en cas d’HTA hypokaliémique ou résistante. Elle doit alors permettre de trancher entre les deux voies thérapeutiques possibles : la chirurgie ou le traitement médicamenteux.

Hypertension artérielle
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On peut mesurer la concentration de rénine active par dosage immunoradiométrique direct. Le résultat est exprimé en mUI/L, les valeurs de référence en positions couchée et debout étant dans notre laboratoire de 17,5 ± 7,5 et 32,5 ± 17,5 mUI/L respectivement. On peut également mesurer l’activité rénine plasmatique (ARP) en mesurant in vitro la quantité d’angiotensine I libérée en 1 heure par l’action de la rénine sur l’angiotensinogène. Le résultat est alors exprimé en ng d’angiotensine I par mL et par heure, et les valeurs de référence en positions couchée et debout sont de 1,33 ± 0,64 et 2,78 ± 1,75 ng/mL/h respectivement. L’inconvénient de la mesure de l’ARP est qu’elle ne tient pas compte des variations de la concentration de l’angiotensinogène plasmatique, qui s’élève par exemple au cours de la grossesse et de la contraception estroprogestative.

Hypertension artérielle
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Les hyperminéralocorticismes primaires sont définis par l’association d’une hypertension artérielle, d’une hypokaliémie et d’une rénine basse [1]. La forme la plus fréquente est l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) où le minéralocorticoïde responsable est l’aldostérone. Le cas princeps d’hyperminéralocorticisme associé à un adénome a été publié par J. Conn en 1955 [2], avant même la découverte de l’aldostérone comme le minéralocorticoïde physiologique chez l’Homme. Cette pathologie est caractérisée par une hypersécrétion autonome d’aldostérone surrénalienne pouvant être liée à une pathologie tumorale (adénome de Conn ou beaucoup plus rarement adénocarcinome) ou non tumorale (hyperplasie surrénalienne idiopathique, exceptionnel HAP familial sensible à la dexaméthasone).

Cas cliniques
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M. H. a 62 ans, il pèse 82 kg pour 1,67 m. Il vient de prendre sa retraite et consulte régulièrement à la fois pour des conseils diététiques afin de perdre du poids et pour un eczéma chronique. Depuis 3 mois, il a été mis en évidence des chiffres tensionnels à 160/90 mmHg en moyenne à 3 consultations consécutives. Sa pression artérielle usuelle lors des consultations de contrôle était de l’ordre de 140/90 mmHg.
Il a arrêté de fumer depuis 6 mois. Son père a présenté un infarctus du myocarde à 52 ans. Son bilan biologique
montre pour l’essentiel : une glycémie à 1,13 g/L, un LDL-cholestérol calculé à 1,32 g/L et une
créatininémie à 11,4 mg/L.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle est un facteur de risque indiscutable de morbi-mortalité cardiovasculaire. L’intérêt d’évaluer les variations de la pression artérielle (PA) à l’effort chez le sujet hypertendu ou susceptible de l’être mérite d’être pris en considération. Dans ce cadre, les épreuves d’effort de type dynamique doivent être retenues. De nombreuses études ont permis de mieux définir la valeur prédictive de survenue d’HTA ainsi que la valeur pronostique des modes d’évolution de la PA à l’effort. Ainsi, la mesure de la PA systolique à l’effort semble apporter un élément supplémentaire pour prédire la morbimortalité cardiovasculaire. Les applications diagnostiques de cette mesure à l’effort découlent de ces données pronostiques et on peut considérer qu’une étude de la PA à l’effort peut être recommandée chez les sujets qui sont soumis de façon régulière à des contraintes physiques importantes. Il n’y a pas à ce jour de traitement médicamenteux spécifique de l’HTA d’effort.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle, surtout si elle est associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, majore le risque cardiovasculaire global des patients. Elle est également souvent d’autant moins bien contrôlée que le patient est à haut risque cardiovasculaire. Il paraît donc urgent de bien la dépister pour en éviter les complications. Le traitement antihypertenseur ainsi prescrit est rarement isolé, il doit être adapté à chaque patient et surveillé pour dépister les éventuels effets secondaires et les interactions médicamenteuses susceptibles d’entraîner une mauvaise observance, voire l’arrêt total des thérapeutiques. Sur la base de quelques données épidémiologiques, voici un résumé de ce qu’est le suivi de l’HTA au quotidien.

Hypertension artérielle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques est consacré aux difficultés du contrôle de l’hypertension artérielle. Il sera publié en deux parties : une première dans ce numéro daté de février et la deuxième en mars. En 2000, l’HTA concernait 26,4 % de la population mondiale, soit 972 millions de personnes et près de 8 millions en France. La prévalence est diversement appréciée, entre 15 et 20 %, mais augmente avec l’âge, et 70 % des hypertendus ont plus de 60 ans. Du fait du vieillissement de la population, un nombre croissant d’hypertendus, particulièrement systoliques, est attendu pour les prochaines années, et toutes les études relèvent un contrôle insuffisant des chiffres tensionnels, au seuil de 140/90 mmHg, avec un taux représentatif de 30 à 35 %.

Autres
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Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.

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