Hypertension Artérielle

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Depuis 50 ans, les recommandations internationales se sont multipliées, s’accompagnant le plus souvent d’une baisse du seuil définissant l’hypertension artérielle (HTA) et du niveau tensionnel à atteindre. En effet, si depuis bientôt 20 ans l’HTA est définie par une pression artérielle (PA) supérieure à 140/90 mmHg (sauf dans les dernières recommandations américaines de 2017 : PA ≥ 130/80 mmHg), l’objectif tensionnel s’est précisé pour atteindre en cas de bonne tolérance une PA inférieure à 130/80 mmHg mais supérieure à 120/70 mmHg (seuil inférieur non mentionné pour les recommandations américaines) et une PA située entre 130 et 139/80 mmHg pour les patients de plus de 65 ans. Ces seuils diffèrent aussi suivant la population étudiée.
Les techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet sont désormais mises en avant mais nécessitent d’utiliser des seuils adaptés à chaque technique. Malheureusement, moins d’un hypertendu sur deux a une PA inférieure à 140/90 mmHg sans aucune amélioration en France, et ce depuis plus de 10 ans.

L’Année cardiologique 2020
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Lors de son émergence en janvier 2020 en Chine, la COVID-19 a été décrite d’emblée comme une maladie grave du fait de sa potentialité à provoquer un SARS (Syndrome Aigu Respiratoire Sévère). La connaissance du rôle joué par l’ACE2 pour l’entrée intracellulaire du virus SARS-CoV-2 et l’observation que l’HTA était une comorbidité fréquente chez les sujets ayant une forme grave de la COVID-19 ont conduit, dès mars 2020, les spécialistes de l’HTA à essayer de comprendre les conséquences, chez les hypertendus, de l’exposition au SARS-CoV-2.

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Le lien entre le stress au travail et la survenue d’une hypertension artérielle est complexe. La littérature actuelle nous apporte cependant suffisamment de preuves pour affirmer que ce lien n’est pas un mythe mais bien une réalité. La modification des facteurs comportementaux induite par le stress explique en grande partie cette relation. L’évolution de cette hypertension est très progressive et elle prend souvent l’aspect d’une hypertension artérielle masquée. L’hypertension au travail pose la question de la notion de réactivité individuelle au stress. Elle nécessite un traitement conventionnel mais aussi une prise en charge spécifique de l’environnement de travail et du stress individuel.

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La présence d’une cardiopathie hypertensive marque un tournant pronostique pour le patient hypertendu et nécessite la mise en place d’un traitement adapté. Sa détection peut se réaliser au moyen de différents outils. L’ECG permet de détecter l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) électrique (index de Sokolow-Lyon et Cornell, amplitude de l’onde R en aVL) dont la valeur pronostique est indépendante de l’HVG anatomique. L’échocardiographie transthoracique permet d’évaluer la masse ventriculaire gauche avec différentes méthodes et le global longitudinal strain (GLS) qui sont 2 variables permettant de prédire les événements cardiovasculaires. Enfin, les biomarqueurs circulants comme le NT-proBNP ou la troponine ultrasensible sont de bons déterminants de l’HVG anatomique et contribuent à préciser le pronostic des patients.

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L’hypertension artérielle (HTA) est le premier facteur de risque modifiable des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et des hémorragies intracérébrales (HIC). Son traitement en prévention primaire ou secondaire permet une réduction de la survenue d’AVC, mais les bénéfices de sa prise en charge en phase aiguë ou au décours immédiat d’un AVC sont moins bien connus.
Dans l’AVC ischémique, l’HTA sera le plus souvent respectée sauf en cas de revascularisation et d’HTA supérieure à 185/110 mmHg ou, en l’absence de revascularisation, en présence d’une HTA supérieure à 220/120 mmHg ou d’une autre urgence hypertensive associée menaçant le pronostic vital. Dans l’HIC, seule l’HTA systolique sévère (> 220 mmHg) sera traitée.

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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La prééclampsie (PE), pathologie vasculaire spécifique de la grossesse, est aussi un facteur de risque émergeant d’hypertension artérielle (HTA) chronique, d’accidents cardio-cérébro-vasculaires [1, 2], d’insuffisance rénale chronique [3] et de mortalité cardio-cérébro-vasculaire [4]. Les maladies cardio-cérébro-vasculaires sont en progression constante en Europe chez les femmes et sont même devenues leur première cause de mortalité [5]. La dysfonction endothéliale et le syndrome métabolique de la PE auraient un impact négatif sur la transition métabolique et vasculaire de la ménopause [6].
Récemment, plusieurs sociétés savantes ont considéré les HTA de la grossesse comme des situations à risque spécifiques de la femme. Paradoxalement, l’information de ces femmes à risque reste insuffisante par méconnaissance et par manque de sensibilisation des professionnels de santé [6-9].
L’éducation de ces femmes est aujourd’hui un enjeu majeur de prévention, en développant des consultations d’information et d’annonce au décours de l’accouchement, en les incitant à optimiser leur hygiène de vie. Un suivi coordonné impliquant aussi le pharmacien, les plannings familiaux et la médecine du travail doit leur être proposé [6-8, 10, 11]. La mise en place de parcours de soins structurés, selon le référentiel de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr), répondrait à un tel objectif [12-15].

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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Dans le contexte des désordres hypertensifs de la grossesse, la période du post-partum doit être extrêmement surveillée. En effet, plusieurs spécificités, propres à cette période, doivent tenir compte des chiffres de la pression artérielle. Ainsi, la présence ou non d’un allaitement rendra l’utilisation de certains traitements antihypertenseurs très prudente.
Par ailleurs, la prise en charge contraceptive doit être adaptée et dépendra de la stabilisation ou non de la pression artérielle en post-partum immédiat et plus tardif. Les contraceptions mécaniques et/ou
progestatives seront les plus couramment utilisées. Enfin, cette période permet d’insister sur le nécessaire suivi à long terme de ces femmes sur le plan cardiovasculaire.

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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L’hypertension artérielle de la grossesse dans ses différentes formes (hypertension préexistante, hypertension gestationnelle et prééclampsie) est associée à une augmentation du risque maternel et de la grossesse. Le contrôle de l’hypertension artérielle diminue le risque maternel mais n’améliore pas le pronostic de la grossesse et pourrait, s’il est excessif, compromettre le développement du fœtus.
Le traitement antihypertenseur sera à proposer aux patientes à haut risque cardiovasculaire soit du fait du niveau de pression artérielle lui-même, soit du fait des comorbidités ou des facteurs de risque associés. L’objectif manométrique sera une pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg et une pression artérielle diastolique comprise entre 85 et 100 mmHg. Les molécules utilisables sont le labétalol, la nifédipine, la nicardipine et l’alpha-méthyldopa. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les sartans, les inhibiteurs de la rénine et les antialdostérones sont contre-indiqués du fait des risques majeurs pour le fœtus.

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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L’hypertension artérielle (HTA) est associée à de fortes morbidité et mortalité périnatales. Néanmoins, l’existence d’une HTA par effet “blouse blanche”, de bon pronostic, est fréquente durant la grossesse et doit être éliminée avant de débuter un traitement médicamenteux dont le bénéfice est encore discuté en présence d’une HTA légère à modérée.
Bien évaluer le niveau tensionnel chez une femme enceinte hypertendue est donc très important. En consultation, il convient d’utiliser un appareil automatique huméral homologué. Pour confirmer le diagnostic d’HTA, surveiller la pression artérielle durant la grossesse et alerter l’obstétricien lorsque survient une HTA sévère et, enfin, pour adapter le traitement antihypertenseur, MAPA et automesure doivent être privilégiées. Si ces deux techniques peuvent être utilisées pour éliminer une HTA par effet blouse blanche, l’automesure, si possible avec télétransmission, doit être préférée après une formation préalable pour une surveillance prolongée d’une femme enceinte hypertendue.

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