Cardiologie Interventionnelle

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L’angioplastie coronaire est un geste invasif à risque d’embolisation distale de particules athéromateuses ou thrombotiques. Des systèmes de protection distale ont été élaborés dans le but de diminuer l’incidence de ces embolisations. Leur efficacité est démontrée dans certains cas très spécifiques (angioplastie d’un pontage veineux), et plus discutable dans d’autres. La thrombo-aspiration in situ permettrait également d’influer sur l’incidence des débris athérothrombotiques et leurs conséquences circulatoires et hémodynamiques.

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Une reperfusion efficace et rapide représente l’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, de nombreuses études randomisées ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse. La stratégie facilitée consiste en l’administration de substances pharmacologiques avant l’angioplastie avec pour objectif une artère ouverte lors de la procédure de dilatation. Ce concept d’angioplastie facilitée est difficile à appréhender car il a évolué durant ces dernières années. Néanmoins, un faisceau d’arguments montre que le délai entre la prise en charge médicale et l’angioplastie est déterminant et qu’une initiation précoce d’anti-GpIIb/IIIa avant la salle de cathétérisme dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST doit être privilégiée.

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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

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La cause de l’infarctus du myocarde est l’occlusion coronaire qui survient par la formation d’un caillot occlusif sur une plaque athéromateuse rompue. Son traitement va consister, en phase aiguë, à restaurer le flux coronaire (TIMI 3) le plus rapidement possible, pour assurer une bonne perfusion tissulaire. Cette stratégie se trouve parfois compliquée de la survenue d’un phénomène de “no-reflow” post-angioplastie associant un flux coronaire normalisé à la coronarographie, mais une mauvaise perfusion tissulaire attestée entre autres par un sus-décalage du ST persistant. Ce no-reflow est en partie lié à des phénomènes d’embolisations distales de caillot et de débris lipidiques. Il grève le pronostic de l’infarctus en altérant la fonction ventriculaire. Un des traitements préventif est mécanique, il consiste en une thrombo-aspiration avant de réaliser l’angioplastie. Ce geste rapide et simple permet de réduire, en association au traitement antiagrégant, la taille du caillot, et ainsi prépare le geste d’angioplastie coronaire le plus souvent réalisé en stenting direct. Ces pratiques donnent des résultats très encourageants, mais restent à évaluer à grande échelle.

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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.

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Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

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Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie de l’adulte la plus fréquente et son incidence ne fait que croître avec le vieillissement de la population. On peut estimer qu’en 2050 la population de patients de plus de 65 ans porteurs d’un rétrécissement aortique calcifié (RAC) sera multipliée par 2 dans les pays industrialisés. Il est donc apparu important de refaire le point sur cette pathologie du sujet âgé en abordant plus particulièrement l’aspect pronostique en fonction de la symptomatologie et les démarches permettant d’aboutir à une meilleure indication thérapeutique, toujours largement dominée par le remplacement valvulaire chirurgical. Il est reconnu depuis longtemps que le pronostic du RAC serré est rapidement défavorable dès lors qu’apparaissent les symptômes. B. Iung nous rappelle l’histoire naturelle de la maladie en se basant sur des séries cliniques et sur des études échocardiographiques. La vitesse de progression du rétrécissement valvulaire a pu être établie ainsi que le pronostic de la maladie en l’absence de symptômes. L’évaluation de la vitesse maximale du flux aortique par Doppler continu et l’importance des calcifications valvulaires sont à cet égard cruciales. Il est maintenant possible d’établir de façon mieux adaptée le rapport risque/bénéfice du geste chirurgical, un élément déterminant pour le pronostic opératoire.

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La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.