Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Sténose carotide : un marqueur de risque coronaire
La découverte d’une sténose carotide est une situation fréquente, que ce soit dans le cadre d’un bilan de dépistage systématique ou du bilan étiologique d’un accident ischémique cérébral.
Si la présence de cette sténose carotide est un facteur de risque d’ischémie cérébrale ipsilatérale faisant parfois discuter un traitement de revascularisation, elle est également un très bon marqueur du risque vasculaire, en particulier coronaire. En effet, les patients ayant eu un accident ischémique cérébral lié à la présence d’une sténose carotide, de même que ceux qui ont un simple souffle carotide, présentent un risque de survenue d’infarctus du myocarde et une mortalité vasculaire plus élevés. Ces mêmes patients ont également un risque plus élevé d’avoir des sténoses coronaires occultes, avec une association forte entre la sévérité et la diffusion des lésions d’athérosclérose des artères à distribution cérébrale, en particulier carotide, et la présence et la sévérité des lésions coronaires.
Cependant, la décision de dépister une maladie coronaire asymptomatique chez les patients ayant une sténose carotide symptomatique ou asymptomatique doit rester individuelle et toujours tenir compte de la faisabilité des différentes stratégies de prévention spécifiques à la coronaropathie asymptomatique.
Sténoses carotides : peut-on identifier les patients à risque d’AVC par écho-Doppler ?
L’écho-Doppler carotide et le Doppler transcrânien permettent de caractériser les sténoses carotides asymptomatiques à risque d’AVC.
Des études de cohortes ont montré que les plaques anéchogènes, les plaques irrégulières, les sténoses évolutives, la présence de signaux microemboliques et la diminution de la réactivité vasculaire cérébrale sont associées à un risque accru d’AVC indépendamment du degré de sténose.
Il est rationnel d’utiliser ces variables pour sélectionner les malades susceptibles de tirer un bénéfice maximum du traitement chirurgical préventif. L’efficacité d’une telle stratégie doit cependant être évaluée par des essais contrôlés randomisés.
Revue de presse : Jusqu’à quelle valeur peut-on diminuer le LDL- cholestérol sans risque éventuel ?
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Sténoses carotides asymptomatiques
Le risque de premier infarctus cérébral sous traitement médical dans le territoire d’une sténose carotide athéroscléreuse est plus faible actuellement (< 1 % par an) qu’il ne l’était au temps des essais randomisés ayant montré que la chirurgie carotide diminuait ce risque comparativement au traitement médical. Ce déclin du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients non opérés est attribué aux progrès de la prévention des maladies vasculaires. La question est donc à nouveau posée de savoir si une revascularisation carotide permet de réduire de façon significative le risque d’infarctus cérébral ipsilatéral chez un patient recevant un traitement médical optimal. De nouveaux essais thérapeutiques sont en cours ou en préparation pour y répondre. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez les patients ayant des caractéristiques associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et une espérance de vie permettant d’envisager un bénéfice du traitement.
Sténoses carotides symptomatiques
On considère que 10 à 15 % des infarctus cérébraux sont en rapport avec une sténose athéroscléreuse de la carotide interne. Le risque de récidive précoce est important, d’autant plus que l’événement neurologique vient de se produire. Le traitement médical est toujours indiqué.
La chirurgie a montré un net bénéfice en cas de sténose comprise entre 70 et 99 %. Le bénéfice est plus modeste en cas de sténose comprise entre 50 et 69 %. Dans ce cas, l’indication chirurgicale est discutée en fonction des caractéristiques du patient. Un délai maximal de 2 semaines entre l’événement neurologique et la chirurgie est recommandé.
Le stenting est associé à un plus haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès périopératoires que la chirurgie. Mais, à long terme, le risque de récidive d’infarctus ipsilatéral est le même quelle que soit la technique de revascularisation utilisée initialement. Le stenting pourrait donc s’adresser à des patients bien sélectionnés, pour lesquels le risque périopératoire lié au stenting est proche de celui lié à la chirurgie, ou en cas de contre-indication à la chirurgie.
Éditorial : Sténoses carotides : chirurgie, stenting ou traitement médical seul ?
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Optimiser la prise en charge des syndromes coronariens aigus par la prescription de la réadaptation cardiaque
En synergie avec une prise en charge de plus en plus précoce et efficiente à la phase aiguë, la prescription d’une réadaptation cardiaque le plus tôt possible après un syndrome coronarien aigu (SCA) permet encore une réduction significative de la mortalité (25 à 30 %) à long terme.
La meilleure connaissance des mécanismes sous-tendant ces effets favorables, notamment ceux d’un exercice physique régulier, ont permis de comprendre les effets ubiquitaires de la réadaptation et de personnaliser davantage les programmes des patients.
Malheureusement, dans les faits, seulement 22,7 % des patients sont adressés en réadaptation après un SCA. Les raisons en sont multiples, et une réflexion tenant compte du contexte socio-économique devrait pouvoir aboutir à des solutions innovantes et adaptées à chacun, privilégiant l’ambulatoire voire – sous conditions de sécurité strictes – le domicile quand la situation clinique et l’environnement le permettent.
Revue de presse : Jusqu’où diminuer la pression artérielle ?
Question principale : Jusqu’où diminuer la pression artérielle sous traitement ?…
Quand proposer une seconde ablation de la fibrillation atriale ?
L’ablation de la fibrillation atriale est devenue courante. Compte tenu d’un taux de succès variant entre 50 et 80 % selon le type de fibrillation atriale, la question d’une seconde procédure se pose de façon assez fréquente.
Au-delà des aspects techniques, l’indication d’une nouvelle procédure sera essentiellement portée sur les symptômes ressentis par le patient, même si elle pourra être modulée en fonction de situations particulières, comme la nécessité d’arrêter l’anticoagulation ou la démonstration d’une altération de la fonction ventriculaire gauche en rapport avec la fibrillation atriale.