À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
HTA et FA, une association de malfaiteurs
L’HTA est le premier facteur de risque de décès, la FA est le trouble du rythme plus courant. Ils sont souvent associés, ce qui majore le risque de complications cardiovasculaires, avec au premier plan les AVC (accidents vasculaires cérébraux) ischémiques ou hémorragiques. La mesure de la PA chez le patient en FA peut être effectuée par des appareils automatiques (fiables pour la PAS, surestiment la PAD), mais il faut multiplier les mesures.
Un dépistage opportuniste de la FA est recommandé chez les hypertendus de 65 ans ou plus.
Le traitement de l’HTA est primordial, avec un objectif de PAS entre 120 et 140, de PAD entre 70 et 80 mmHg ; il réduit le risque de FA. Les molécules de choix sont les bêtabloquants en cas de FA rapide ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridines ; les inhibiteurs du système rénine angiotensine pour la FA paroxystique ou lente. Pas d’antiarythmiques de classe I en cas d’HVG.
Fibrillation atriale : quand ablater et comment prédire les chances de succès ?
La fibrillation atriale [FA] est une pathologie fréquente en population générale, responsable d’une augmentation du risque cardiovasculaire et d’une altération de la qualité de vie. L’ablation de FA réalisée à un stade précoce permet de réduire les récidives, avec pour résultat une amélioration fonctionnelle significative. L’ablation peut également contribuer à une amélioration de la survie chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire. L’identification et la gestion des facteurs de risque doivent être une priorité afin d’améliorer le succès à long terme. Le remodelage atrial se révèle un marqueur associé à la progression de la FA. Sa quantification pourrait aider à repérer les patients les plus sévèrement atteints permettant ainsi de guider et optimiser leur prise en charge.
Intelligence artificielle : l’avenir de l’imagerie cardiaque ?
L’imagerie cardiaque, souvent considérée comme l’un des domaines les plus exigeants de la radiologie, a connu une évolution technologique rapide visant à répondre aux besoins cliniques et thérapeutiques essentiels. Cependant, alors que de plus en plus d’examens d’imagerie cardiaque sont prescrits quotidiennement, les outils d’imagerie traditionnels montrent souvent leurs limites en termes de valeur clinique et pronostique. Ces limitations sont dues à divers facteurs, tels que la variabilité intra et inter-observateur des interprétations, la qualité d’image parfois insatisfaisante, la durée des examens, la fatigue des opérateurs…
En parallèle, l’intelligence artificielle [IA], en particulier les algorithmes d’apprentissage profond [deep learning], est devenue incontournable pour simplifier et accélérer l’imagerie cardiaque [1]. Elle se rend désormais utile à toutes les étapes du parcours du patient, que ce soit pour le triage des patients, l’acquisition des images, l’interprétation des examens, ou même pour atteindre l’objectif ultime en médecine : la prédiction de risque personnalisée (fig. 1).
Pourquoi le TAVI est-il le traitement de référence de la sténose aortique en 2024 ?
Le TAVI est une alternative sûre et efficace à la chirurgie dans la prise en charge de la sténose aortique. Une littérature riche a conduit à une extension de ses indications à des patients à bas risque chirurgical qui sont reprises dans les recommandations européennes et américaines. La simplification de la procédure permet une plus grande accessibilité à la technique pour les patients répondant de fait à un besoin grandissant. Des limites persistent et doivent être prises en compte lors des discussions de chaque dossier en Heart Team pour individualiser la prise en charge de chaque patient. Avec l’extension des indications à des patients avec des espérances de vie plus longues, un des enjeux majeurs du TAVI sera la réalisation du TAVI-in-TAVI en cas de dégénérescence de la première prothèse.
Le patient asymptomatique en rythmologie
Le patient asymptomatique en rythmologie constitue un groupe très large englobant de véritables troubles rythmiques documentés, mais aussi des anomalies électrocardiographiques à
potentiel arythmogène. Les principales arythmies asymptomatiques sont représentées par la fibrillation atriale (FA), les troubles du rythme auriculaire sur dispositifs implantables, les formes incessantes de tachycardies supra-ventriculaires (TPSV), les extrasystoles ventriculaires (ESV) et les tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS). Les anomalies rythmiques asymptomatiques sont principalement le Wolff Parkinson White (WPW) et les canalopathies. Ces dernières sont déjà codifiées et constituent un sujet à part. Des messages clés sont à retenir concernant les formes asymptomatiques, car leur prise en charge diagnostique et thérapeutique diffère largement des formes symptomatiques. L’apparition de nombreux systèmes d’enregistrement ces dernières années a augmenté l’attention sur ces troubles rythmiques asymptomatiques.
Principaux freins dans le dépistage de la FA chez le médecin généraliste
Du fait de l’incidence importante de la fibrillation atriale dans la population générale, nous avons décidé d’évaluer les écueils concernant son dépistage par les médecins généralistes. Une étude prospective à partir d’un échantillon de 162 généralistes d’Île-de-France nous a permis de voir que pour réaliser le dépistage l’examen clinique est effectué dans 81 %, et l’ECG 12 dérivations dans 39 % des cas. Par ailleurs, parmi les difficultés les plus souvent objectivées lors du dépistage, on objective le manque de matériel dans 80 % des cas, et de temps dans 71 % des cas.
Syndrome d’apnée du sommeil obstructif et rythmologie
Les relations entre syndrome d’apnée du sommeil obstructif et rythmologie sont évidentes. En cas d’arythmies nocturnes – pauses sinusales, arythmies atriales ou troubles du rythme ventriculaires –, il faut toujours rechercher un SAS qui est un facteur favorisant. Sans correction, généralement par pression positive continue, l’efficacité des traitements de la fibrillation atriale est moindre, que ce soit le traitement médical, la cardioversion ou de façon encore plus évidente l’ablation, les études randomisées récentes sont décevantes. Concernant les pauses ou BAV nocturnes, on les corrigera généralement par PPC avant d’envisager la stimulation cardiaque. Pour les troubles du rythme nocturne des porteurs de défibrillateurs, le traitement de l’apnée est indispensable. Enfin, certaines prothèses implantables actuelles, stimulateur ou défibrillateur, permettent, par la mesure de l’impédancemétrie transthoracique, de détecter le SAS, ses relations avec les arythmies et d’évaluer l’efficacité du traitement.
Bicuspidie aortique : diagnostic et prise en charge à long terme
La bicuspidie aortique, malformation congénitale cardiaque la plus fréquente, touche entre 1 et 1,5 % de la population générale, avec une prédominance masculine (3/1). Le terme de “valvulo-aortopathie” a été proposé pour décrire cette pathologie qui touche la valve aortique et l’aorte proximale. Une des caractéristiques majeures de la bicuspidie est la grande hétérogénéité de son expression, tant sur le plan anatomique (phénotypes valvulaires et aortiques) que pronostique. Une nouvelle classification proposée par Michelena et al. (Mayo Clinic, Rochester, É.-U.) tente d’envisager cette pathologie dans son ensemble et se veut un outil pratique à l’usage des cliniciens et des chercheurs. Nous la détaillerons dans ces pages, ainsi que les risques évolutifs et les recommandations pour la prise en charge à long terme des patients.
Mesure de l’adhésion thérapeutique par la détection des médicaments antihypertenseurs dans les échantillons biologiques
L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable fréquent. La non-adhésion des patients aux règles hygiéno-diététiques et à la prise des médicaments antihypertenseurs comme l’inertie thérapeutique sont un frein majeur au contrôle tensionnel. Aujourd’hui, la
détection des médicaments antihypertenseurs dans les échantillons biologiques (sang, urine, salive) est devenue une des méthodes de référence pour évaluer l’adhésion au traitement de façon objective et directe. En permettant d’ouvrir un nouveau dialogue avec le patient, ce test améliore l’adhésion thérapeutique et le contrôle tensionnel. La Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’hypertension artérielle recommandent de rechercher une non-adhésion médicamenteuse en cas d’HTA résistante ou de baisse insuffisante de la pression artérielle sous traitement.
Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des patients avec des arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite cardiaque
La publication de nouvelles recommandations ESC est toujours un événement important. Les précédentes sur le sujet remontaient à 2015. La nouvelle version comporte 130 pages et plus de 1 100 références [1]. Il n’est donc pas possible de les présenter ici dans leur intégralité. Nous vous proposons une sélection personnelle des nouveautés ou points importants en suivant le plan des recommandations. Ainsi, nous présenterons, dans une première partie, quelques données générales et de prise en charge par type d’arythmies ventriculaire et, ensuite, les prises en charge spécifiques par pathologies (structurelles et “électriques”) associées à un risque de mort subite.