Se servir de son cerveau face à l’intelligence artificielle – Blinder le moteur
En novembre 2022, la mise à disposition de ChatGPT, outil numérique conversationnel, a été fortement médiatisée au point qu’aucun outil numérique n’a connu un taux d’adoption aussi rapide (fig. 1). Ce phénomène a traduit l’essor inattendu dans sa rapidité de ce qui est dénommé “l’intelligence artificielle” (IA).
Arythmie ventriculaire et prolapsus valvulaire mitral
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) est une maladie fréquente et considérée comme
bénigne en l’absence d’insuffisance mitrale significative. Cependant, il existe un sous-groupe à plus haut risque parmi ces patients sans insuffisance mitrale, notamment sur le plan rythmique.
Ce sous-groupe de patients se caractérise par une triade associant : prolapsus typique d’une maladie de Barlow avec épaississement tissulaire, prolapsus bivalvulaire, disjonction annulaire mitrale, fibrose myocardique en IRM cardiaque ; modifications à l’électrocardiogramme avec sous-décalage du segment ST/inversion des ondes T ; arythmies ventriculaires fréquentes, avec possibles épisodes de présyncope/syncope. Cette combinaison définit le PVM arythmique et expose les patients atteints à un risque plus élevé de mortalité, justifiant parfois le recours à une chirurgie mitrale anticipée, l’ablation de l’arythmie ventriculaire ou encore l’implantation d’un défibrillateur cardiaque.
Éditorial – Numéro thématique : Arythmies et valvulopathies
Les valvulopathies, en raison de leur retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et sur l’oreillette gauche, sont fréquemment à l’origine d’arythmies supraventriculaire et ventriculaire. Inversement, la fibrillation atriale (FA), trouble du rythme le plus fréquent dans la population générale, peut être à l’origine d’une insuffisance mitrale et/ou tricuspide secondaire, encore appelée régurgitation fonctionnelle atriale. L’arythmie peut donc être la conséquence ou au contraire la cause d’une valvulopathie. Peu de données étaient à notre disposition sur l’impact pronostique et la prise en charge de ces arythmies, mais cette thématique connaît ces dernières années un regain d’intérêt et suscite bon nombre de publications. Nous abordons dans ce dossier cinq sujets d’actualité autour de ce thème “valvulopathies et arythmies”.
Discordance patient-prothèse
La discordance patient-prothèse (Prosthesis-Patient mismatch : PPM) correspond à une inadéquation entre la taille de la prothèse valvulaire implantée (ou de la réparation valvulaire) et la surface corporelle du patient (la surface fonctionnelle valvulaire est trop petite). Bien qu’elle fonctionne normalement, la prothèse est donc sténosante, et présente une élévation des gradients pour un débit cardiaque normal. Cette situation clinique intéresse surtout la valve aortique chez l’adulte, mais peut également se rencontrer après remplacement ou réparation valvulaire mitrale, plus rarement tricuspide ou pulmonaire. Un PPM sévère de la valve aortique (< 0,65 cm²/m²) se rencontre chez 5-10 % des patients après remplacement valvulaire chirurgical ou TAVI, mais apparaît moins fréquent après TAVI, sauf dans les procédures intra-prothétique (VinV). Un PPM sévère est associé à la persistance de symptômes, au risque d’insuffisance cardiaque, et à une augmentation de la morbi-mortalité post-opératoire précoce et tardive. Le PPM peut être prédit en se basant sur la taille de l’anneau aortique et la surface fonctionnelle attendue de la prothèse, publiée dans la littérature. En cas de risque de PPM sévère, le choix de la prothèse/geste valvulaire sera déterminant afin d’éviter sa survenue.
Comment choisir entre traitement percutané ou chirurgical d’une IM primitive ?
L’insuffisance mitrale (IM) primitive ou primaire regroupe l’ensemble des lésions anatomiques primitives affectant un ou plusieurs composants de l’appareil valvulaire et/ou sous-valvulaire (anneau, valve antérieure et postérieure, cordages et muscles papillaires).
La chirurgie de réparation ou de remplacement est indiquée pour des patients symptomatiques mais aussi lors de dilatation progressive du ventricule gauche, lors de la survenue de fibrillation auriculaire ou d’élévation des pressions pulmonaires. La réparation est privilégiée au remplacement, compte tenu de l’obtention de meilleurs résultats à long terme en termes de survie, d’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et de la diminution des évènements secondaires.
Pour les patients non éligibles à une chirurgie conventionnelle du fait d’un risque opératoire trop élevé (âge, multiples comorbidités), l’implantation d’un clip placé aux bords libres des feuillets valvulaires de la grande et petite valve mitrale par voie endovasculaire est une option thérapeutique possible, si les critères échographiques d’éligibilité sont réunis.
Actualités sur la prise en charge de la plaque carotidienne asymptomatique : traitement médical avant tout
La découverte d’une plaque d’athérosclérose carotidienne est fréquente et doit faire l’objet d’une imagerie initiale afin de quantifier le degré de sténose par l’utilisation des critères NASCET. La présence d’une plaque carotidienne est un marqueur de risque cardiovasculaire entraînant la mise en place du traitement médical avec des objectifs thérapeutiques plus stricts, notamment en ce qui concerne le niveau de LDL cholestérol (LDLc), ainsi que l’arrêt impératif du tabac. En cas de sténose carotidienne (habituellement définie par un degré de sténose NASCET ≥ 50 %) une simple antiagrégation plaquettaire reste la règle.
L’imagerie de vulnérabilité de la plaque est importante, bien que les techniques d’évaluation soient variables et encore insuffisamment robustes. Les plaques vulnérables doivent faire l’objet d’une
attention plus particulière, avec renforcement du traitement médical et discussion quant à un éventuel geste interventionnel.
Comment ne pas manquer un hyperaldostéronisme primaire ?
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une pathologie fréquente. Il s’agit de la première cause d’hypertension artérielle (HTA) secondaire, soit 6 à 10 % des patients hypertendus.
Cette sécrétion anormale d’aldostérone expose à un surrisque cardiovasculaire (CV), associant plus d’AVC, d’insuffisance cardiaque, de FA, de coronaropathie qu’une HTA essentielle. Pourtant il existe des traitements spécifiques médicamenteux (antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes) et chirurgicaux (surrénalectomie) améliorant le pronostic CV.
Afin de ne pas manquer le diagnostic d’HAP, il est recommandé d’effectuer sa recherche en cas d’HTA résistante, HTA du sujet jeune, HTA avec hypokaliémie, HTA avec retentissement(s) d’organe(s), HTA sévère et en cas de découverte de nodule surrénalien. Mais ce dépistage salvateur est souvent ignoré.
Insuffisance cardiaque aiguë : comment repérer les malades les plus sévères ?
L’insuffisance cardiaque aiguë est une cause majeure d’hospitalisation et est grevée d’une forte morbi-mortalité. Repérer les malades les plus sévères est d’une importance capitale car cela permet d’adapter, le plus tôt possible et de façon personnalisée, la surveillance ainsi que les thérapeutiques administrées afin d’améliorer le pronostic de ces patients et de cibler précocement les malades éligibles à un projet d’assistance et/ou greffe cardiaque dans le futur.
Accidents hémorragiques graves sous antiplaquettaires : que faire ?
Le traitement antiplaquettaire est la pierre angulaire du traitement et de la prévention de la maladie coronaire. L’association de l’aspirine et d’un inhibiteur du récepteur P2Y12 est recommandée dans le syndrome coronarien aigu et après une angioplastie coronaire dans le syndrome coronaire chronique. La durée optimale de la bithérapie antiplaquettaire est très variable et dépend du risque ischémique et hémorragique du patient. Les accidents hémorragiques associés à la bithérapie antiplaquettaire restent les complications les plus fréquentes des agents antiplaquettaires, bien qu’elles soient généralement minimes ou modérées.
Au-delà de l’évaluation individualisée du risque hémorragique, la prise en charge des patients présentant des complications hémorragiques graves est une situation difficile qui nécessite des recommandations générales et spécifiques. La principale adaptation thérapeutique reste l’arrêt de la bithérapie avec la poursuite d’une monothérapie au décours.
Cette revue propose un état des lieux des complications hémorragiques sous traitement antiplaquettaire ainsi que des différentes stratégies thérapeutiques possibles en cas d’hémorragie aiguë.
Nouveautés et spécificités de la prise en charge de l’artériopathie distale des membres inférieurs
Les nouveautés concernant la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) concernent dans un premier temps la reconnaissance de la nécessité de la mise en place d’une prévention cardiovasculaire au moins identique à celle d’un coronarien, compte tenu des données épidémiologiques dont nous disposons et du risque cardiovasculaire très élevé. Le second point concerne le risque plus élevé de complications locales après une revascularisation chirurgicale ou par angioplastie. Il est donc nécessaire de bien peser les indications de revascularisation chez les patients artéritiques.
Rôles pratiques de l’IRM dans les pathologies coronaires
Dans les recommandations, il existe deux grandes stratégies diagnostiques possibles permettant d’établir le diagnostic d’ischémie sur maladie coronaire stable afin d’orienter le traitement médical et l’éventuelle revascularisation :
– soit la réalisation d’une coronarographie visualisant la présence et la répartition de la coronaropathie, étayée par une évaluation de la réserve de flux fractionnaire (FFR) afin de guider la nécessité d’une revascularisation ultérieure ;
– soit l’utilisation d’un test de stress fonctionnel non invasif, suivi d’une coronarographie pour revasculariser les patients avec un test d’ischémie positif.
Dans ce contexte, l’IRM cardiaque de stress apparaît depuis plusieurs années comme l’un des tests de stress fonctionnel les plus performants avec une excellente corrélation avec la FFR dans l’évaluation de la sévérité d’une lésion coronaire, et ce de façon supérieure aux autres tests d’ischémie (scintigraphie et échocardiographie d’effort).
