Revues générales
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La détermination de la durée optimale de traitement d’une embolie pulmonaire, en vue de prévenir une récidive, constitue une étape clé de la prise en charge thérapeutique et repose sur l’analyse du risque de récidive thromboembolique après l’arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques sous traitement. Deux résultats majeurs sont acquis :
– en présence d’un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas une prolongation du traitement au-delà de 6 mois ;
– en cas de risque élevé de récidive (embolie pulmonaire non provoquée par un facteur transitoire), un traitement prolongé de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme par rapport à 3 ou 6 mois, le choix étant donc un traitement court ou un traitement non limité.
Chez les patients considérés à risque important de récidiver, il est nécessaire d’identifier ceux dont le risque de récidive n’est pas assez élevé pour justifier d’un traitement non limité ; pour les autres, il convient de choisir le traitement prolongé ayant le meilleur rapport bénéfice/risque.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) à dose pleine ou à dose réduite représentent une avancée prometteuse mais ils nécessitent des investigations complémentaires.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est une situation fréquente cliniquement, en particulier chez les patients implantés en prévention secondaire. Il s’agit d’un tournant évolutif dans l’histoire naturelle des cardiopathies alourdissant le pronostic des patients, notamment dans les mois qui suivent l’événement. Le retentissement psychologique est également majeur et nécessite que ces patients et leur famille se fassent épauler.
Néanmoins, un orage rythmique peut revêtir des situations cliniques différentes entre la survenue isolée d’événements sans déstabilisation hémodynamique – qui relève alors d’un traitement antiarythmique pharmacologique ou par radiofréquence – et la présentation clinique catastrophique qui nécessite une prise en charge réanimatoire. Il faut alors articuler la prise en charge de façon collégiale avec les réanimateurs et les chirurgiens dans une perspective plus large de prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë.

Dossier : Orages rythmiques
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L’ablation reste la pièce angulaire du traitement de l’orage rythmique après l’échec de la prise en charge initiale et des traitement médicamenteux antiarythmiques. Diverses situations cliniques peuvent se rencontrer, avec chacune des caractéristiques et techniques d’ablation différentes, des arythmies ventriculaires récidivantes du post-infarctus tardif aux fibrillations des canalopathies, en passant par les tachycardies ventriculaires incessantes sur cardiopathie.
Elle doit être proposée sans retard en l’absence d’efficacité des antiarythmiques et permet un meilleur pronostic à long terme, même si l’orage rythmique lui-même est souvent associé à une surmortalité dans le suivi.
En cas d’échec, d’autres solutions doivent être proposées comme la sympathectomie, l’assistance ou la greffe.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est une urgence médicale définie par la survenue d’au moins 3 épisodes distincts d’arythmie ventriculaire soutenue en 24 heures ou par la survenue de tachycardies ventriculaires incessantes sur une période de 12 heures. Il s’agit d’un événement clinique grave associé à une forte morbi-mortalité, qui représente souvent un tournant évolutif majeur dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies.
Sa prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire associant des thérapies médicales (antiarythmiques, sédation) et interventionnelles, en particulier l’ablation par radiofréquence. L’évaluation de la tolérance hémodynamique clinique, des comorbidités ainsi que de l’évolution de la cardiopathie sous-jacente est essentielle pour orienter vers la nécessité d’un support hémodynamique transitoire et de traitements tels qu’une assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est défini comme la survenue d’au moins 3 événements rythmiques ventriculaires en moins de 24 heures, nécessitant une cardioversion/défibrillation. Le tableau clinique est le plus souvent celui d’un patient porteur d’un défibrillateur automatique implantable et présentant de multiples chocs appropriés, essentiellement sur tachycardie ventriculaire monomorphe rapide et plus rarement sur tachycardie ventriculaire polymorphe ou fibrillation ventriculaire.
Les causes sous-jacentes sont celles des morts subites en général, à savoir une cardiopathie ischémique, les cardiomyopathies et, plus rarement, les maladies électriques du cœur.

Recommandations ESC
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Dans ce document [1], le groupe de travail sur les maladies myocardiques et péricardiques de la Société européenne de cardiologie (Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Society of Cardiology, ESC) propose de réviser la définition de la cardiomyopathie dilatée (CMD) dans le but de combler l’écart entre nos connaissances récentes de l’éventail de la maladie et ses manifestations cliniques chez les apparentés des patients, ce qui est fondamental pour le diagnostic précoce de la maladie et la mise en œuvre de mesures préventives potentielles.
Le groupe de travail donne également des indications pratiques qui aideront à identifier les sousgroupes de CMD, pour lesquels une prise en charge étiologique présente un grand intérêt clinique.