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En raison de la très grande prévalence du diabète et des troubles du métabolisme glucidique chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), la question de la prise en charge du diabète pendant et après un SCA est importante et a motivé la rédaction d’un consensus commun sur ce thème par la Société Francophone du Diabète et la Société Française de cardiologie.
Lors de la prise en charge initiale en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), une insulinothérapie sera mise en place en cas de glycémie à l’admission ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L). Au décours de l’hospitalisation en USIC, la poursuite du traitement par insuline n’est pas obligatoire et il sera possible d’avoir recours à d’autres traitements antidiabétiques. Le choix du traitement antidiabétique sera guidé, chez chaque patient, principalement par le profil physiopathologique de son diabète.

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L’incidence des syndromes coronariens aigus (SCA) du sujet jeune, également appelés SCA prématurés, c’est-à-dire diagnostiqués chez des sujets de moins de 45 ans, est en augmentation depuis 10 ans en partie grâce à l’utilisation de l’imagerie endocoronaire comme la tomographie par cohérence optique (OCT) chez les patients avec un profil coronaire angiographique normal.
L’OCT permet de confirmer ce diagnostic difficile et d’en préciser le mécanisme étiologique. Elle permet également d’optimiser la stratégie thérapeutique en précisant les caractéristiques morphologiques de la lésion coronaire à traiter par angioplastie mais aussi en dépistant les défauts d’implantation des endoprothèses coronaires, qu’elles soient métalliques ou biorésorbables.

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Les troubles respiratoires du sommeil sont très fréquemment associés aux pathologies cardiovasculaires, leur prévalence en réadaptation cardiaque variant entre 30 et 70 % selon les populations étudiées.
La période de réadaptation, à distance d’un événement aigu, constitue un moment propice au dépistage de ce facteur ou marqueur de risque.
Le dépistage peut être fait par de simples questionnaires, des outils de screening ou diagnostiques tels que la polygraphie nocturne. La détection de troubles respiratoires du sommeil permet d’adresser le patient pour avis et prise en charge spécialisée. De plus, parmi les nombreux bénéfices de l’entraînement physique pratiqué en réadaptation cardiaque, la réduction des apnées du sommeil est loin d’être négligeable.

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La détermination de la durée optimale de traitement d’une embolie pulmonaire, en vue de prévenir une récidive, constitue une étape clé de la prise en charge thérapeutique et repose sur l’analyse du risque de récidive thromboembolique après l’arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques sous traitement. Deux résultats majeurs sont acquis :
– en présence d’un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas une prolongation du traitement au-delà de 6 mois ;
– en cas de risque élevé de récidive (embolie pulmonaire non provoquée par un facteur transitoire), un traitement prolongé de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme par rapport à 3 ou 6 mois, le choix étant donc un traitement court ou un traitement non limité.
Chez les patients considérés à risque important de récidiver, il est nécessaire d’identifier ceux dont le risque de récidive n’est pas assez élevé pour justifier d’un traitement non limité ; pour les autres, il convient de choisir le traitement prolongé ayant le meilleur rapport bénéfice/risque.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) à dose pleine ou à dose réduite représentent une avancée prometteuse mais ils nécessitent des investigations complémentaires.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est une situation fréquente cliniquement, en particulier chez les patients implantés en prévention secondaire. Il s’agit d’un tournant évolutif dans l’histoire naturelle des cardiopathies alourdissant le pronostic des patients, notamment dans les mois qui suivent l’événement. Le retentissement psychologique est également majeur et nécessite que ces patients et leur famille se fassent épauler.
Néanmoins, un orage rythmique peut revêtir des situations cliniques différentes entre la survenue isolée d’événements sans déstabilisation hémodynamique – qui relève alors d’un traitement antiarythmique pharmacologique ou par radiofréquence – et la présentation clinique catastrophique qui nécessite une prise en charge réanimatoire. Il faut alors articuler la prise en charge de façon collégiale avec les réanimateurs et les chirurgiens dans une perspective plus large de prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë.

Dossier : Orages rythmiques
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L’ablation reste la pièce angulaire du traitement de l’orage rythmique après l’échec de la prise en charge initiale et des traitement médicamenteux antiarythmiques. Diverses situations cliniques peuvent se rencontrer, avec chacune des caractéristiques et techniques d’ablation différentes, des arythmies ventriculaires récidivantes du post-infarctus tardif aux fibrillations des canalopathies, en passant par les tachycardies ventriculaires incessantes sur cardiopathie.
Elle doit être proposée sans retard en l’absence d’efficacité des antiarythmiques et permet un meilleur pronostic à long terme, même si l’orage rythmique lui-même est souvent associé à une surmortalité dans le suivi.
En cas d’échec, d’autres solutions doivent être proposées comme la sympathectomie, l’assistance ou la greffe.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est une urgence médicale définie par la survenue d’au moins 3 épisodes distincts d’arythmie ventriculaire soutenue en 24 heures ou par la survenue de tachycardies ventriculaires incessantes sur une période de 12 heures. Il s’agit d’un événement clinique grave associé à une forte morbi-mortalité, qui représente souvent un tournant évolutif majeur dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies.
Sa prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire associant des thérapies médicales (antiarythmiques, sédation) et interventionnelles, en particulier l’ablation par radiofréquence. L’évaluation de la tolérance hémodynamique clinique, des comorbidités ainsi que de l’évolution de la cardiopathie sous-jacente est essentielle pour orienter vers la nécessité d’un support hémodynamique transitoire et de traitements tels qu’une assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque.

Dossier : Orages rythmiques
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L’orage rythmique est défini comme la survenue d’au moins 3 événements rythmiques ventriculaires en moins de 24 heures, nécessitant une cardioversion/défibrillation. Le tableau clinique est le plus souvent celui d’un patient porteur d’un défibrillateur automatique implantable et présentant de multiples chocs appropriés, essentiellement sur tachycardie ventriculaire monomorphe rapide et plus rarement sur tachycardie ventriculaire polymorphe ou fibrillation ventriculaire.
Les causes sous-jacentes sont celles des morts subites en général, à savoir une cardiopathie ischémique, les cardiomyopathies et, plus rarement, les maladies électriques du cœur.