Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique, le bénéfice clinique d’un remplacement valvulaire précoce n’est pas scientifiquement démontré actuellement. Le TAVI n’a pas sa place dans ce contexte puisqu’il est actuellement réservé aux patients âgés (> 75 ans) ayant un RAC sévère et symptomatique et un risque opératoire élevé. La question d’un remplacement valvulaire chirurgical précoce ne se pose que chez les patients relativement jeunes (< 75 ans), physiquement actifs et dont le risque opératoire est faible. En l’état actuel, le caractère asymptomatique et l’adaptation cardiovasculaire à l’effort doivent être authentifiés par un ECG d’effort et les patients suivis de manière semestrielle sur l’examen clinique, l’écho-Doppler cardiaque, le BNP plasmatique et le test d’effort. Les guidelines européennes sont encore assez conservatrices et proposent la chirurgie à un stade relativement tardif, ce qui expose les patients à un risque significatif de mort subite et aux conséquences à long terme du développement d’une fibrose myocardique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est donc complexe et justifie pleinement de référer ces patients à un centre médico-chirurgical expert en maladies valvulaires.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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En présence d’une valvulopathie, à l’exception du rétrécissement mitral, l’apparition des symptômes reflète l’insuffisance de l’adaptation du ventricule gauche et a une valeur pronostique importante conduisant à une indication d’intervention selon les recommandations.
Le principal symptôme est la dyspnée et son évaluation peut être difficile, en particulier chez le sujet âgé, d’où l’importance de prendre en compte le mode de vie du patient et ses comorbidités.
Les difficultés et la subjectivité de l’interrogatoire conduisent à recommander le recours aux tests d’effort lors de l’évaluation des valvulopathies asymptomatiques.

Revues générales
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La définition de la cardiotoxicité est classiquement une définition clinique et échocardiographique basée notamment sur la baisse de la FEVG avec ou sans apparition de signes d’insuffisance cardiaque. La troponine commence à émerger pour la détection précoce de la cardiotoxicité, la stratification du risque cardiaque, la prévention des événements cardiaques et l’évaluation pré- et post-traitement cardioprotecteur.
En revanche, pour le moment, ni le BNP ni le Nt-ProBNP n’ont pu démontrer d’utilité dans ce contexte.

Revues générales
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Les patients pris en charge pour un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST présentent fréquemment une atteinte pluritronculaire. Classiquement, une revascularisation pluritronculaire de ces patients, à la phase aiguë ou tout du moins précoce, était jugée délétère sur la base des résultats de nombreuses études observationnelles. Néanmoins, de récentes études randomisées apportent des données contradictoires à ces études observationnelles suggérant plutôt un bénéfice chez des patients sélectionnés.
Cette revue expose les connaissances tirées de ces récentes études randomisées ainsi que leurs limites et les questions actuellement non résolues qui expliquent que la meilleure stratégie de revascularisation du patient pluritronculaire présentant un infarctus du myocarde reste équivoque.

Revues générales
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Les complications mécaniques et infectieuses liées aux sondes sont les effets indésirables les plus graves de la stimulation/défibrillation cardiaque. Les conséquences des déplacements et des fractures de sondes vont des simples anomalies électriques au décès en passant par les syncopes et les chocs inappropriés.
Le développement du télésuivi améliore le dépistage précoce dès les premiers signes de rupture de sonde mais la réintervention, toujours nécessaire, grève le pronostic à long terme du patient.
La décision de l’abandon ou de l’extraction de la sonde défectueuse se fait au cas par cas, car contrairement à ce qui est recommandé en cas d’infection, les complications mécaniques n’imposent pas le retrait systématique du matériel. Le développement de systèmes alternatifs sans sonde intracardiaque, en stimulation comme en défibrillation, vise à s’affranchir de ce type de problème.

Revues générales
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La fermeture percutanée est devenue le traitement de première intention des communications interauriculaires (CIA) ostium secundum. Les contre-indications à ce geste sont rares : rebords déficients, élévation des résistances pulmonaires, élévation des pressions de remplissage gauches.
La fermeture de la CIA est habituellement proposée à partir de l’âge de 5-6 ans chez l’enfant, du fait d’un potentiel de fermeture spontanée, du faible retentissement clinique et du risque de complications plus élevé chez le plus petit. À l’âge adulte, le bénéfice de la fermeture se maintient même chez les personnes âgées.
L’échographie transthoracique permet de sélectionner les patients avant la procédure, en précisant l’anatomie de la CIA et son retentissement. L’ETO 3D offre une analyse anatomique plus précise par une “vue en face” du septum interauriculaire (SIA). L’expérience de l’opérateur et l’utilisation de techniques modifiées permettent d’élargir les indications. L’ablation d’une fibrillation auriculaire préexistante doit être proposée avant la fermeture du défect.
L’évolution vers l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est rare et grave chez les jeunes, plus fréquente mais également plus lente et réversible après fermeture chez les patients plus âgés. Un traitement vasodilatateur pulmonaire peut être utile pour rendre le patient éligible à la fermeture.

Revues générales
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La fibrillation atriale (FA) est une pathologie évolutive, progressant souvent de sa forme paroxystique à persistante, puis permanente.
Sur le plan physiopathologique, la transition de l’arythmie s’explique par le passage d’une maladie dépendante des “gâchettes”, représentées le plus souvent par des extrasystoles veineuses pulmonaires, à une maladie dépendante du substrat atrial, par le biais d’un remodelage électrophysiologique et structurel des oreillettes qui se met progressivement en place. Le risque de transition est estimé entre 10 et 20 % à 1 an, et à 30 % à 5 ans, risque plus faible chez les patients ayant bénéficié d’une ablation de l’arythmie.
Identifier les patients à risque d’évolution rapide permettrait de les prendre en charge de façon plus rapide et d’obtenir ainsi un meilleur maintien du rythme sinusal à long terme.