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Selon l’OMS, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans le monde. Analyse critique des résultats de l’étude

Le 9  décembre 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publiait un communiqué rendant compte des 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019. Cette information en comportait en fait deux : l’une relative à son émetteur, m’ayant conduit le mois dernier à proposer un billet relatif à la place et au rôle de l’OMS, l’autre relative à l’information émise, c’est-à-dire les 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019 et qui fait l’objet de ce billet.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique, l’ECG d’effort est primordial afin de dépister les “faux asymptomatiques” et de quantifier l’adaptation cardiovasculaire à l’effort. Un remplacement valvulaire chirurgical est formellement indiqué en cas de symptômes typiques démasqués lors du test d’effort ou de chute de la pression artérielle à l’effort (classe I).
Concernant les indications opératoires moins formelles (classe II), les recommandations européennes de 2017 apparaissent assez restrictives.
Au vu d’études récentes, il semble légitime d’élargir les indications opératoires en accord avec les recommandations américaines de 2020 : remplacement valvulaire chirurgical au stade asymptomatique en cas de RAC critique (pic de vitesse transvalvulaire > 5 m/s) ou de dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection VG < 55 %, voire < 60 %).

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Le test d’effort est un élément important de la stratification du risque en cas de sténose aortique sévère asymptomatique. Le test d’effort conventionnel, si normal, du fait de sa bonne valeur prédictive négative, permet de mettre en œuvre une surveillance armée, en l’absence d’autres facteurs de mauvais pronostic.
En cas de dyspnée au test d’effort, et chez le sujet âgé ou peu actif, l’évaluation pourra être complétée par une échocardiographie Doppler d’effort (recherche d’une dégradation de la FEVG à l’exercice, large augmentation du gradient moyen à l’exercice) et/ou par une épreuve d’effort métabolique (mesure du pic de VO2, du pouls d’O2, du ratio VE/VCO2). En l’absence de critères péjoratifs, le patient pourra bénéficier d’une surveillance armée et de tests sériés [1].
Dans tous les cas, le suivi à l’effort de ces patients doit être mis en œuvre dans des centres spécialisés dans la prise en charge des valvulopathies (Heart valve centers ou centres des valvulopathies) et en utilisant la (ou les) technique(s) pour laquelle (lesquelles) l’expérience et l’expertise sont suffisantes [2].

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La forme la plus fréquente de rétrécissement aortique à “bas gradient” se caractérise par la présence concomitante d’une surface valvulaire aortique < 1 cm², d’un gradient moyen < 40 mmHg, d’une fraction d’éjection du ventricule gauche préservée (FEVG > 50 %) et d’un débit normal (volume d’éjection systolique indexé ≥ 35 mL/m²).
Cette forme intrigante appelée à “débit normal-bas gradient” à FEVG préservée est un sujet de débat. Certaines études suggèrent que cette entité est une forme modérée de sténose aortique, tandis que d’autres travaux laissent entendre que ces patients tirent bénéfice du remplacement valvulaire aortique.
Dans cet article, nous discutons des raisons pouvant expliquer la présence à l’échocardiographie d’un bas gradient en cas de débit conservé ainsi que de la controverse concernant le pronostic et la prise en charge de cette forme particulière de sténose aortique.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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Le rétrécissement aortique serré paradoxal (RAP) a suscité ces dernières années de nombreuses controverses. Il est défini par une surface valvulaire aortique < 1 cm2, un débit abaissé (volume d’éjection systolique indexé < 35 mL/m2), un bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg) et une fraction d’éjection (FE) ventriculaire gauche (VG) conservée (> 50 %).
L’association FE conservée-bas gradient et RA serré s’explique par un VG hypertrophié de petit volume à l’origine d’un bas débit et d’une diminution du volume d’éjection systolique. Sa fréquence au sein des RA serrés à FE préservée est plus basse qu’initialement rapporté, inférieure à 5 % dans les séries récentes. En effet, de nombreux patients initialement considérés comme atteints d’un RAP à FE conservée ont en fait un RA modéré ou un RA classique à haut gradient.
En pratique, le diagnostic n’est retenu qu’après une évaluation comprenant une succession d’étapes détaillées dans cet article. Le clinicien doit donc suivre une démarche diagnostique rigoureuse pour identifier les véritables RAP serrés finalement peu fréquents et rechercher une symptomatologie fonctionnelle liée à la valvulopathie. Le remplacement valvulaire par voie percutanée ou chirurgie n’est envisagé que chez les patients symptomatiques, après validation de l’indication par la Heart Team, en s’assurant que les symptômes sont à priori bien liés à la valvulopathie.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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Le rétrécissement valvulaire aortique calcifié est la valvulopathie la plus fréquente dans notre pays. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est dans la majorité des cas conservée et les patients demeurent longtemps asymptomatiques. Les quatre articles de ce dossier abordent des thèmes d’actualité dans ce domaine : la notion de rétrécissement aortique (RA) serré à fraction d’éjection préservée et bas gradient qui soulève de nombreuses interrogations, la place de l’échocardiographie d’effort dans le bilan et, enfin, le difficile problème des indications de remplacement valvulaire chez les patients asymptomatiques.

Analyse article
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L’essentiel des études cliniques réalisées ces dernières décennies consiste à évaluer l’association entre la mesure d’un paramètre à un instant T (début de l’étude) et la survenue d’un événement clinique après une période de suivi. Prenons l’exemple d’une étude évaluant la valeur pronostique de la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) en IRM cardiaque sur le risque de mortalité à 10 ans. Le fait que l’on retrouve une association statistique entre la mesure de la FEVG réalisée au début de l’étude et le risque de mortalité d’origine à 10 ans de suivi est intéressant, mais cela ne permet pas de rendre compte de l’évolution de la FEVG pendant ces 10 années de suivi. Or, nous savons que le corps humain est un sujet de recherche dynamique en constante évolution et donc, par essence, la mesure unique d’un paramètre reste limitée pour en évaluer pleinement sa valeur pronostique ou diagnostique.
C’est pour répondre à ce besoin d’une “évaluation dynamique” que de plus en plus d’études présentent ces dernières années l’analyse de données dites longitudinales correspondant à des mesures répétées d’un même paramètre. Bien que des analyses de ce type semblent extrêmement pertinentes, elles présentent des limites techniques importantes et des particularités, pour ne pas dire complexités, dans l’analyse de leurs résultats. Ainsi, nous présenterons dans cet article les grands principes des études utilisant ces fameuses données longitudinales.

Revue de presse
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Quand une prothèse valvulaire aortique dégénère, l’implantation d’une nouvelle bioprothèse par voie percutanée est associée à un taux de succès plus important lorsque la prothèse était une prothèse posée préalablement par voie percutanée (TAVI) que lorsqu’il s’agissait d’une bioprothèse posée par voie chirurgicale.
C’est le résultat principal d’une étude comparant avec un score de propension des patients ayant une altération d’une valve aortique prothétique et traités par TAVI valve-in-valve.

Revues générales
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La reprise du travail après un événement cardiovasculaire est liée à de nombreux paramètres et repose entièrement sur la décision du médecin du travail, et plus particulièrement sur le médecin d’aptitude en fonction du poste de travail. Le cardiologue traitant ne pourra pas intervenir ici, que ce soit dans un sens (aptitude) ou dans l’autre (inaptitude). Il ne peut que donner le plus précisément possible un compte rendu de l’état du patient pour permettre au médecin du travail de prendre sa décision.
Cependant, le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités. Il n’a pas le pouvoir de déclarer une aptitude, mais il a un devoir d’information. Son rôle, lorsqu’une contre-indication existe, est de convaincre le patient de son état et lui expliquer qu’il doit informer son médecin du travail. Dans certains cas, comme la reprise de la conduite automobile, à titre privé ou professionnel, il peut solliciter un médecin agréé pour statuer sur son aptitude.