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Le cardiologue : un interniste de la prévention

Les avancées thérapeutiques récentes concernant la prévention des événements cardiovasculaires (CV) chez les patients ayant un diabète de type 2 (DT2) ou une maladie rénale chronique (MRC) vont probablement conduire le cardiologue à étendre son champ d’action à ces deux maladies. Le chemin à parcourir, rappelant ceux des domaines de l’hypertension artérielle (HTA) et des dyslipidémies, fera-t-il des cardiologues des internistes de la prévention CV ? C’est-à-dire des spécialistes prenant en compte plusieurs paramètres au-delà des paramètres cardiaques exclusifs ?

Revues générales
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Le pronostic des cardiopathies congénitales a été “révolutionné” par les progrès de la chirurgie. Les consultants adultes avec cardiopathies congénitales sont de plus en plus nombreux. Pendant longtemps, la pratique d’une activité physique ou sportive (APS) a été systématiquement interdite pour nombre de cardiopathies congénitales. Vu les bienfaits physiques et psychologiques prouvés de l’APS dans toutes les maladies chroniques, cette attitude n’est plus acceptable.
Le rôle du cardiologue traitant est de proposer, en accord avec les souhaits des patients, une APS, si besoin encadrée par un professionnel de sport-santé, sécure. La réalisation d’un bilan cardiovasculaire initial bien codifié permet de respecter les recommandations récentes pour la pratique d’une APS par un patient adulte porteur d’une cardiopathie congénitale.

Revues générales
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Même si l’imputabilité d’un foramen ovale perméable (FOP) dans la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique peut être difficile, une population sélectionnée bénéficie désormais d’une fermeture percutanée en complément d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Les risques procéduraux sont faibles, et les suivis désormais assez prolongés montrent très peu d’événements liés aux prothèses.
Une évaluation soigneuse de nombreux critères neurologiques et cardiologiques est nécessaire avant de porter une indication de fermeture de FOP. Cette évaluation se fera au mieux via un circuit codifié et institutionnalisé entre les différents spécialistes concernés. Le cardiologue est chargé plus particulièrement de l’évaluation anatomique de la cloison interauriculaire et de la recherche si besoin d’une fibrillation auriculaire silencieuse.

Revues générales
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L’imagerie multimodalité permet d’épauler l’échographie pour évaluer une insuffisance aortique (IA) et fait partie intégrante des dernières recommandations des sociétés savantes. L’ETT reste au premier plan, suivie par l’IRM en cas d’images de mauvaise qualité ou de résultats équivoques. L’épreuve d’effort ou l’échographie d’effort sont intéressantes pour démasquer les symptômes et pour le suivi du patient.
Si le mécanisme de l’IA n’est pas clair, qu’une chirurgie conservatrice est envisagée, ou que les autres techniques sont contre-indiquées ou non contributives, l’ETO est l’examen de choix. Pour l’analyse de l’aorte, l’ETT est parfois suffisante.
Si une pathologie aortique est évoquée en ETT, une imagerie en coupe est nécessaire (IRM ou scanner), pour décider ou non d’une intervention (particulièrement le scanner), ou pour servir de référence pour le suivi (plutôt par IRM si l’ETT n’est pas suffisante).

Revues générales
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L’insuffisance tricuspide occupe une place croissante dans la sphère des pathologies valvulaires. Il existe un lien étroit entre insuffisance tricuspide et fonction ventriculaire droite, tant sur le plan physiopathologique que pronostique, la dysfonction ventriculaire droite aggravant le pronostic déjà sévère des patients présentant une fuite tricuspide importante. L’évaluation des pressions pulmonaires par voie invasive est indispensable dans ce contexte en raison de la sous-estimation fréquente par l’ETT en cas d’IT sévère. La performance des différents paramètres échographiques d’évaluation de la fonction ventriculaire droite est limitée en cas d’IT sévère.
Les données de la littérature recommandent d’intervenir dès l’apparition d’une dysfonction ventriculaire droite modérée.
Le TriClip permettra possiblement la prise en charge des patients aux stades les plus avancés.

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L’incidence des maladies cardiovasculaires, en particulier chez la femme jeune, est actuellement en augmentation, conséquence du mode de vie des pays développés, notamment du tabagisme, des habitudes alimentaires et de la sédentarité, à l’origine de la progression de l’obésité et du diabète. Outre l’importance de la prévention primaire qui passe par l’éducation du grand public sur la correction des facteurs de risque, il est essentiel d’informer la population de tout âge sur les signes d’alerte de la cardiopathie ischémique afin de réduire les délais de prise en charge, en particulier des événements aigus.
Les acteurs de santé (spécialistes en médecine générale, en cardiologie, en médecine d’urgence…) doivent connaître les évolutions épidémiologiques et les formes parfois inhabituelles de syndromes coronariens aigus qui touchent la femme jeune pour en améliorer le pronostic.
Cette revue est une mise à jour sur les particularités de la cardiopathie ischémique chez la femme jeune : évolution de l’épidémiologie, répartition des facteurs de risque, type de présentation clinique, description des habitudes de prise en charge actuelles et leurs conséquences sur le pronostic. Enfin, seront développées les particularités physiopathologiques et leurs conséquences diagnostiques et thérapeutiques.

Cas cliniques
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Un homme âgé de 47 ans est adressé pour dyslipidémie. Il a comme antécédents une hypoacousie droite congénitale et des épisodes de vertige paroxystique bénin. Il a par ailleurs une splénomégalie découverte fortuitement lors d’une échographie abdominale. Il ne présente aucune anomalie morphologique du foie. Au scanner était détectée une masse tissulaire de 35 mm au pôle supérieur du rein gauche pour laquelle le patient a subi une néphrectomie avec un diagnostic de carcinome à cellules claires de grade 1. Le patient n’a jamais fumé et consomme 1 à 2 verres de vin le soir. Il pratique le football et la course à pied.

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L’insuffisance mitrale primaire est devenue la 2e valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux après la sténose aortique. L’échocardiographie est la méthode de première intention. L’IRM est une méthode d’imagerie non invasive, non irradiante, permettant une évaluation fiable et reproductible de la sévérité de la fuite (par le calcul du volume régurgitant et de la fraction régurgitée), de la FEVG, du remodelage OG et VG (en particulier au cours du suivi des patients asymptomatiques), et de la présence de fibrose myocardique (rehaussement tardif, T1-mapping).
La détection de paramètres associés à des formes arythmogènes est également possible en IRM (fibrose des muscles papillaires, disjonction annulaire mitrale). Le scanner permet à la fois une évaluation des coronaires, la détection des calcifications et l’étude des rapports anatomiques pour les futures techniques de remplacement valvulaire percutanées.

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Une amylose cardiaque doit être suspectée devant toute hypertrophie ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Alors que la présentation clinique est hétérogène en fonction du type d’amylose, une discordance entre un microvoltage à l’ECG et une hypertrophie pariétale à l’échocardiographie, une élévation trop marquée des biomarqueurs cardiaques par rapport au statut clinique et une altération du strain longitudinal global avec un gradient base-apex alors que la fraction d’éjection est préservée sont évocatrices.
Un nouvel algorithme diagnostique, basé sur la scintigraphie aux traceurs phosphatés couplée à la recherche de protéines monoclonales, peut permettre d’éviter la pratique de biopsie dans l’amylose à la transthyrétine, alors que la preuve histologique reste indispensable pour l’amylose AL. Un diagnostic plus rapide permettra une utilisation plus précoce des traitements spécifiques basée sur le typage de l’amylose, seule à même d’améliorer le pronostic de cette maladie. Quant au traitement de l’insuffisance cardiaque, il devra être adapté aux caractéristiques hémodynamiques et rythmiques de l’amylose cardiaque.

Revues générales
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L’interrogation d’un stimulateur cardiaque consiste à contrôler les éléments techniques du stimulateur (batterie, intégrité et fonctionnement) et évaluer l’état rythmologique du patient (pourcentages de stimulation, de resynchronisation, dépendance, présence et durée d’éventuelles arythmies supraventriculaires ou ventriculaires).
Les conséquences directes peuvent être des modifications de la programmation de l’appareil ou du traitement médical, voire une nouvelle intervention (changement de boîtier, ablation). Afin d’être exhaustif, nous proposons de réaliser cet examen selon un plan standardisé.