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L’hypertension artérielle est-elle encore ce qu’elle était ? – Première partie

Plusieurs études parues en 2021 devraient contribuer à modifier les concepts relatifs à la prise en charge des chiffres tensionnels et des pratiques qui en découlent. Parmi ces études, deux sont des méta-analyses provenant de l’école d’Oxford, en Angleterre, la troisième est un essai thérapeutique contrôlé conduit en Chine, l’étude STEP.

Revues générales
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Le recours systématique à l’aspirine en prévention primaire chez le patient diabétique n’est pas recommandé car son bénéfice sur le risque d’événements ischémiques neuro-cardiovasculaires (réduction relative de 20 %) est largement contrebalancé par un risque relatif d’hémorragies graves d’environ 30 %.
Les recommandations européennes et américaines ont récemment convergé pour envisager l’aspirine dans des sous-groupes sélectionnés de diabétiques à haut ou très haut risque cardiovasculaire, en l’absence de risque hémorragique. L’identification de ces sous-groupes n’est pas optimale avec l’utilisation des scores de risque actuellement disponibles (type Framingham ou SCORE de l’ESC). L’utilisation du score calcique coronaire paraît prometteuse pour identifier les diabétiques pouvant bénéficier de l’aspirine en prévention primaire, mais doit être validée dans de grandes études observationnelles ou par des essais randomisés dédiés.

Recommandations ESC
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L’insuffisance mitrale (IM) secondaire (ou fonctionnelle) est fréquente dans l’insuffisance cardiaque (IC) chronique avec fraction d’éjection du ventricule gauche réduite, du fait d’un remodelage du ventricule gauche qui empêche la coaptation des feuillets valvulaires. L’IM secondaire contribue à la progression des symptômes et des signes d’IC, et aggrave le pronostic.

Revues générales
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La recherche d’une porte d’entrée bucco-dentaire devant une endocardite infectieuse (EI) est d’une grande importance puisqu’il s’agit de la deuxième source infectieuse la plus fréquente documentée pour cette maladie. Cette recherche de foyers infectieux bucco-dentaires et leur éradication doivent être systématiques chez tous les patients à haut risque d’EI.
Le protocole de dépistage est bien défini et associe l’examen clinique par un professionnel de la cavité buccale à une imagerie de première intention, un orthopantomogramme. Cependant, la présence de foyers infectieux asymptomatiques difficiles à discerner sur ce type d’imagerie et susceptibles d’être impliqués dans la pathogénèse d’un épisode d’EI pose la question d’un recours systématique à une imagerie réservée généralement à la deuxième intention, le Cone beam computed tomography, en particulier chez les patients à haut risque d’EI.

Revues générales
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Pour la majorité des patients avec fibrillation atriale, si le score CHA2DS2-VASc indique la nécessité d’instaurer un traitement anticoagulant, celui-ci doit être prescrit au long cours, y compris dans les cas de fibrillation atriale avec cause paraissant transitoire.
Le risque hémorragique tel qu’il est estimé actuellement par le score HAS-BLED ne constitue pas une contre-indication à ce traitement anticoagulant ou une indication à l’interrompre. Il faut donc essayer de respecter l’algorithme ABC des recommandations 2020 de la Société européenne de cardiologie : le A correspond à l’anticoagulation pour éviter les AVC et les embolies systémiques, en complément du traitement des symptômes par le contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque (B) et le traitement des comorbidités (C).

Revues générales
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Le défaut d’observance est observé chez un patient sur deux en prévention primaire avec un doublement de la mortalité cardiovasculaire. Les mécanismes sont nombreux, parfois complexes et souvent intriqués.
Dans cet article, nous avons focalisé sur le lien entre inobservance intentionnelle et effets secondaires musculaires des statines. Les effets secondaires musculaires semblent fréquents sous statine mais cela est lié à leur grande fréquence en population générale indépendamment de tout traitement. Nous proposons quelques recommandations pour mieux gérer ces effets secondaires et, par conséquent, favoriser l’observance.

Recommandations ESC
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Consensus du groupe thrombose, de l’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) et du conseil sur les valvulopathies de la Société européenne de cardiologie
Ce document a été publié en juin 2021 (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/23/2265/ 6210683).

Analyse article
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Cette rubrique permet, depuis bientôt deux ans, de discuter des points techniques de la méthodologie en recherche clinique afin de mieux décrypter les articles scientifiques publiés en cardiologie. Si la science est l’objectif premier de la réalisation de ces travaux, l’enjeu d’une valorisation professionnelle et financière est bien évidemment omniprésent, tant à l’échelle individuelle qu’à l’échelle d’une équipe de recherche et/ou d’un centre tout entier. Ainsi, l’objectif de cet article consiste à revenir brièvement sur les grands principes de la valorisation des articles scientifiques publiés.

Cas cliniques
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Un patient de 48 ans présente une hypercholestérolémie familiale en prévention secondaire d’un infarctus inaugural survenu 7 ans plus tôt. Le patient n’était pas fumeur mais n’avait jamais accepté de se traiter avant. Ses antécédents sont surtout marqués par une histoire familiale avec de nombreux antécédents cardiovasculaires précoces. Depuis l’infarctus du myocarde, le patient suit assez rigoureusement les conseils diététiques et il reçoit une bithérapie hypolipémiante associant statine à dose maximale et ézétimibe 10 mg. Le patient n’a pas d’autre facteur de risque (pression artérielle normale, IMC de 24,3 kg/m2 et hémoglobine glyquée normale). Sur les deux derniers bilans lipidiques datant respectivement de 2 et 8 mois, il y a un LDL-c à 1,34 et à 1,18 g/L.

Revues générales
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Il est important de bien connaître la définition de l’aspect de repolarisation précoce associé à une augmentation du risque de mort subite. L’interrogatoire et l’ECG sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il n’existe pas de test pharmacologique fiable pour identifier les personnes à haut risque de mort subite, qui représentent moins de 0,1 % des personnes avec cet aspect, et l’exploration électrophysiologique n’a pas montré d’intérêt pronostique.
Toutefois, en présence d’un point J surélevé > 0,2 mV dans les dérivations inférieures avec un segment ST horizontal ou descendant et/ou d’une histoire familiale de mort subite, il nous semble important d’aller au-delà du bilan ECG, Holter-ECG, ETT et épreuve d’effort. Dans ce contexte, il est préférable d’adresser le patient à un centre habitué à gérer ce type de pathologie.