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30 ans de cardiologie. Abondance de biens… d’un passé riche vers un avenir encore plus riche

Au début de l’année 2020, j’avais commencé une série de billets dénommée “30 ans de cardiologie” pour célébrer les 30 ans de Réalités Cardiologiques. Cette série a été interrompue par les circonstances justifiant des billets différents : la pandémie, un prix Nobel décerné à la technique CRISPR-Cas9, riche de promesses pour l’évolution de la médecine et la nécessité pour les cardiologues de pouvoir prescrire des traitements devenus nécessaires à l’amélioration du pronostic de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale, les gliflozines.

Analyse article
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Ce titre un peu barbare, je vous l’accorde, ne vous a donc pas découragé à lire cet article, et c’est tant mieux ! En effet, nous allons aborder de façon très simple une gamme d’outils statistiques de plus en plus présents dans les études observationnelles.
Le rationnel de ces outils est simple. Pendant longtemps, nous avons réalisé des études évaluant simplement l’association entre un nouveau marqueur (le score calcique coronaire, par exemple) et la survenue des événements cardiovasculaires. Ainsi, il est intéressant de montrer que plus le score calcique est élevé, plus le nombre d’événements cardiovasculaires est important. Cependant, la vraie question clinique que l’on a envie de se poser serait de savoir si cette association persiste même lorsque l’on prend en compte les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (âge, diabète, hypertension…). Car, en réalité, si ce nouveau marqueur est associé à la survenue d’événements cardiovasculaires, mais que cette association est “annulée” par la prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (ajustement), alors ce nouveau marqueur n’a absolument aucun intérêt en routine clinique !

Revues générales
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Depuis la première description détaillée de la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) par Marcus en 1982, de nombreux progrès ont été réalisés sur la physiopathologie, les moyens diagnostiques et la génétique.
Le diagnostic des formes frustes ou débutantes est difficile et capital, reposant sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques qui font partie des critères de la task force sur la DAVD, revisités en 2010. Aujourd’hui, les anomalies IRM ainsi que la génétique jouent un rôle très important dans le diagnostic positif. Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est le seul traitement ayant démontré un bénéfice pronostique chez les patients à haut risque. L’ablation des foyers de tachycardie ventriculaire est également un traitement de choix en cas d’arythmie soutenue.

Revues générales
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Le TAVI valve-in-valve va se développer considérablement dans les prochaines décennies. Le screening des patients, fondé sur le scanner, est une étape cruciale. Les résultats dépendent du type de bioprothèse chirurgicale dégénérée, de sa taille, de son mode de dégénérescence et de l’anatomie de la racine aortique. Les principales complications, gradients élevés et obstruction coronaire, peuvent être anticipées, prévenues ou traitées. Les résultats actuels sont excellents, au prix d’une courbe d’apprentissage. Pour l’avenir, l’utilisation de bioprothèses chirurgicales dédiées permettra d’améliorer encore ces résultats et de faciliter les procédures.

Revues générales
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La présence d’une cardiopathie hypertensive marque un tournant pronostique pour le patient hypertendu et nécessite la mise en place d’un traitement adapté. Sa détection peut se réaliser au moyen de différents outils. L’ECG permet de détecter l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) électrique (index de Sokolow-Lyon et Cornell, amplitude de l’onde R en aVL) dont la valeur pronostique est indépendante de l’HVG anatomique. L’échocardiographie transthoracique permet d’évaluer la masse ventriculaire gauche avec différentes méthodes et le global longitudinal strain (GLS) qui sont 2 variables permettant de prédire les événements cardiovasculaires. Enfin, les biomarqueurs circulants comme le NT-proBNP ou la troponine ultrasensible sont de bons déterminants de l’HVG anatomique et contribuent à préciser le pronostic des patients.

Revues générales
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L’intérêt thérapeutique des stimulateurs cardiaques et défibrillateurs cardiaques implantables est aujourd’hui indiscutable. L’implantation de ces dispositifs est l’intervention de rythmologie la plus fréquente. Le suivi après implantation constitue une partie de la prise en charge et conserve une importance majeure.
Compte tenu de la grande diversité des situations cliniques des patients implantés, le rythme du suivi doit être adapté au cas par cas. Les recommandations internationales ont publié un calendrier de suivi minimal comprenant une visite tous les 6 à 12 mois pour les stimulateurs cardiaques et tous les 3 à 6 mois pour les défibrillateurs cardiaques implantables. La réalisation de cette consultation doit inclure l’évaluation clinique du patient, l’analyse de chacun des composants de la prothèse, la bonne adaptation des thérapeutiques aux besoins du patient et la recherche d’événements rythmiques. À la fin de chacune de ces consultations, le praticien peut modifier les paramètres du dispositif, il doit donner un compte rendu au patient que celui-ci conservera au sein de son carnet de porteur de prothèse et le convoquer pour la prochaine visite.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance rénale (IR) et son corollaire l’hyperkaliémie sont deux des principales comorbidités de l’insuffisance cardiaque (IC) générant un cercle vicieux auto-aggravant, en rendant difficile l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Au cours de l’IC chronique, une IR est ainsi retrouvée chez 63 % des patients, modérée à sévère chez 29 %, se compliquant d’hyperkaliémie chez 3 % des patients/an.
Au cours de l’IC aiguë, 25 à 40 % des patients hospitalisés développent une IR aiguë, compliquée d’hyperkaliémie dans 5,6 % des cas. Dans 40 % des cas, l’hyperkaliémie apparaît indépendante de l’altération de la fonction rénale, secondaire à l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), notamment à l’usage des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes.
L’IR est classiquement considérée comme un marqueur de mauvais pronostic au cours de l’IC.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave dont la prévalence est en augmentation constante. 160 000 patients sont hospitalisés par an en France et de nombreux patients sont réhospitalisés. Les causes en sont multiples. Les deux axes principaux à optimiser pour diminuer ces réhospitalisations sont : la coordination ville-hôpital-ville et l’optimisation du traitement de fond de l’IC.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La prise en charge ambulatoire de l’insuffisance cardiaque nécessite la disponibilité du cardiologue libéral pour instaurer le traitement et débuter le bilan étiologique, pour la prise en charge des patients après une hospitalisation et pour l’optimisation des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. La disponibilité limitée des professionnels de santé et l’augmentation du nombre de patients nécessitent de fluidifier les relations interprofessionnelles et d’adapter la prise en charge à la sévérité des patients, tout en réfléchissant à de nouvelles organisations.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La congestion est la principale cause d’hospitalisation chez les patients insuffisants cardiaques. Au cours des 10 dernières années, suite à la prise de conscience de l’importance majeure de la congestion dans le pronostic et la morbidité de l’insuffisance cardiaque, l’évaluation de la congestion s’est notablement raffinée. Une évaluation intégrative de la congestion combinant marqueurs biologiques (peptides natriurétiques et volume plasmatique estimé, calculé à partir de l’hémoglobine et l’hématocrite) et échographiques (veine cave inférieure, PAPS, quantification des lignes B pulmonaires, recherche d’une éventuelle ascite) permet l’identification d’une congestion infraclinique et pourrait modifier notre prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de la congestion est principalement basé sur les diurétiques de l’anse et, en cas de résistance aux diurétiques de l’anse, sur les diurétiques thiazidiques. Les méthodes d’épuration extrarénale d’indication purement cardiologique peuvent être envisagées dans des filières de soins d’insuffisance cardiaque sévère dans des cas de résistance extrême aux diurétiques.