Billet du mois
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Sur l’homéopathie…

Le 10 juillet 2019, un communiqué de presse du ministère des Solidarités et de la Santé annonçait que, conformément à ses engagements, la ministre de la Santé, Madame Agnès Buzyn, suivrait les conclusions de la Commission de la transparence (CT) rendues le 26 juin 2019, qui donnaient un avis défavorable au maintien de la prise en charge par l’Assurance Maladie des médicaments homéopathiques.

Cours : Imagerie et cardiomyopathie de Tako-Tsubo
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Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, un des facteurs pronostiques importants à prendre en compte est la fréquence cardiaque. Pour la contrôler, le traitement recommandé de base est représenté par les bêtabloquants. Mais si elle persiste au-delà de 70 battements par minute, l’ivabradine a démontré un effet favorable sur la morbi-mortalité qui s’ajoute à celui des bêtabloquants, sans compter son intérêt dans l’étiologie ischémique.
La digoxine peut être envisagée en cas de fibrillation atriale mais aussi en rythme sinusal, même si les recommandations européennes la considèrent comme une thérapie de dernier recours. Il conviendra seulement de maintenir la digoxinémie ≤ 0,9 ng/mL.

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Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. L’hyperglycémie
chronique favorise le développement des lésions athérosclérotiques et la survenue
d’événements cardiovasculaires. Depuis 20 ans, la réduction de l’hyperglycémie a été
montrée comme un élément majeur de la réduction des événements cardiovasculaires chez
les diabétiques de type 1 ou 2. Néanmoins, un contrôle glycémique trop strict entraîne un
surrisque chez les diabétiques de type 2.
L’hypoglycémie est également un marqueur de risque cardiovasculaire et de fragilité chez les
diabétiques de type 2, associé à une mortalité plus importante. À ce titre, il est donc
essentiel d’adapter l’objectif glycémique au profil du patient. Bien évidemment, la réduction
du risque cardiovasculaire nécessite aussi un contrôle des autres facteurs de risque associés
et une hygiène de vie correcte.
Enfin, de nouvelles classes thérapeutiques ont un potentiel bénéfice cardiovasculaire propre,
relançant l’intérêt de la prévention des événements cardiovasculaires dans cette population.

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L’hypertension artérielle (HTA) est le premier facteur de risque modifiable des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et des hémorragies intracérébrales (HIC). Son traitement en prévention primaire ou secondaire permet une réduction de la survenue d’AVC, mais les bénéfices de sa prise en charge en phase aiguë ou au décours immédiat d’un AVC sont moins bien connus.
Dans l’AVC ischémique, l’HTA sera le plus souvent respectée sauf en cas de revascularisation et d’HTA supérieure à 185/110 mmHg ou, en l’absence de revascularisation, en présence d’une HTA supérieure à 220/120 mmHg ou d’une autre urgence hypertensive associée menaçant le pronostic vital. Dans l’HIC, seule l’HTA systolique sévère (> 220 mmHg) sera traitée.

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Plusieurs techniques d’imagerie permettent d’aider au diagnostic de la maladie
coronaire chez les patients hospitalisés aux urgences pour douleur thoracique aiguë, avec
ECG et troponines “classiques” normales.
Les troponines ultrasensibles ou hautement sensibles (HS-TN) permettent quant à elles
d’améliorer la sensibilité du test au prix d’une perte de la spécificité. Cependant, ce dosage
utilisé en respectant les algorithmes des recommandations européennes et en l’intégrant
notamment à l’évaluation clinique, permet de trier plus de 50 % des patients.

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Les lésions du tronc commun coronaire gauche de 50 %, avec mise en évidence d’une ischémie par FFR ou test non invasif, ou supérieures à 90 % nécessitent une revascularisation (recommandation ESC classe IA). Grâce au perfectionnement des techniques et à l’avènement des stents actifs, l’angioplastie coronaire percutanée apparaît comme une alternative validée à la revascularisation chirurgicale, qui était initialement le gold standard.
Forts des recommandations ESC 2014 et des deux dernières études NOBLE et EXCEL datant de 2016 utilisant des stents de dernière génération, il est licite de proposer, à partir du calcul du score SYNTAX,
une revascularisation percutanée en classe IB pour les patients ayant un score SYNTAX < 22, et en classe IIA pour ceux ayant un score SYNTAX entre 22 et 32. Une Heart Team est indispensable pour évaluer au mieux les paramètres anatomiques des lésions, les facteurs cliniques et de l’environnement technique afin de définir la meilleure stratégie de revascularisation pour chaque patient.

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Les antidotes des AOD sont proposés pour la prise en charge d’une hémorragie active majeure ou avant un acte invasif urgent. À ce jour, seul l’antidote du dabigatran (idarucizumab) est disponible en France, l’antidote des xabans (andexanet α) a reçu une AMM conditionnelle en Europe. Les concentrés de complexe prothrombinique (CCP) restent une option hors AMM largement utilisée en pratique. Les données de sécurité de ces médicaments sont issues d’études de cohortes (CCP) ou d’essais cliniques contrôlés (antidotes).
Dans les deux cas, pour des raisons méthodologiques, les conclusions de ces rapports sur la sécurité de ces médicaments sont de faible niveau d’évidence et, pour ce qui concerne les antidotes, les études post-marketing devront venir confirmer l’impression globalement favorable mais fragile que l’on retient après une analyse critique des données disponibles.

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