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Gliflozines et agonistes des récepteurs au GLP-1. Combien de temps encore pour qu’un bénéfice clinique réel dans la prise en charge du diabète de type 2 profite enfin aux diabétiques de type 2… et à ceux qui ne le sont pas ?

Au terme du congrès de la Société européenne de cardiologie et après les présentations des résultats des études EMPEROR-Reduced et DAPA-CKD, il ne fait plus de doute que des traitements initialement développés pour diminuer la glycémie chez des diabétiques de type 2, sont des traitements majeurs en thérapeutique y compris chez les non-diabétiques. Ainsi, ces deux études ont démontré que deux gliflozines différentes améliorent respectivement, pour l’une, l’empagliflozine, le pronostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, et, pour l’autre, la dapagliflozine, celui de l’insuffisance rénale avec protéinurie au point même de diminuer la mortalité totale.

Analyse article
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Ces dernières années, la formation des étudiants en médecine est en pleine mutation, avec une place croissante de l’enseignement par simulation. En effet, la simulation est récemment devenue une obligation légale dans l’évaluation des étudiants en médecine de 2e cycle (loi Santé 2022) [1]. Cet enseignement par simulation repose notamment sur différents types d’innovations techniques (simulateurs patients haute-technicité, simulateurs procéduraux pour les gestes invasifs, réalité virtuelle augmentée, serious games…) avec un seul objectif : former l’apprenant en toute sécurité avant qu’il réalise un geste plus ou moins invasif sur le patient ou qu’il soit confronté à une situation clinique critique. Le grand adage de l’enseignement par simulation est : “Jamais la première fois sur le patient !” [2]
Cependant, comme tout processus de formation, il est indispensable d’en avoir une évaluation robuste et scientifique grâce à des études dédiées. Nous vous proposons ainsi d’aborder ensemble les grands principes méthodologiques de ces études bien particulières, qui sont en train de façonner le mode de formation des médecins de demain.

Revues générales
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La découverte d’une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) chez un sujet âgé est finalement fréquente et nécessite une démarche diagnostique rigoureuse. Après avoir éliminé les causes fréquentes d’hypertrophie pariétale (hypertension artérielle et rétrécissement aortique), il convient de rechercher une CMH sarcomérique qui a un impact sur le pronostic et chez les apparentés. Le contexte clinique, l’ECG, l’échographie et, si nécessaire, l’IRM et la scintigraphie sont les outils indispensables pour mener à bien l’enquête étiologique. Chez un sujet âgé, il ne faut pas passer à côté d’une amylose AL ou TTR d’autant plus que des traitements spécifiques existent pour ces deux pathologies.

Revues générales
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À ce jour, il n’existe aucune définition précise de la maladie coronaire prématurée. Quel que soit l’âge, l’infarctus du myocarde (IDM) représente le plus souvent l’entrée dans la maladie coronaire et survient en France vers l’âge de 60 ans pour les IDM avec sus-décalage ST et vers 70 ans pour les IDM sans sus-décalage ST. L’infarctus du sujet jeune survient selon les séries avant l’âge de 40-50 ans chez des patients présentant au moins 1 des 3 facteurs de risque suivants : sexe masculin, tabagisme actif et/ou hérédité coronarienne précoce. Ces patients ont en revanche peu de comorbidités. Leur prise en charge est similaire à celle des patients plus âgés. Enfin, la plupart d’entre eux ont un athérome très évolutif responsable d’un pronostic à long terme défavorable.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée reste une maladie orpheline, aucun traitement n’ayant jusqu’à présent démontré un effet sur le pronostic. La prise en charge thérapeutique se résume dans les recommandations au traitement de la congestion et à la prise en charge des comorbidités. Toutefois, la compréhension de la physiopathologie de cette maladie progresse et de nombreuses pistes thérapeutiques sont explorées : les principales ciblent la voie du NO, l’inflammation, la fibrose et la fonction réservoir de l’oreillette gauche.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est une pathologie complexe avec un rôle central de la dysfonction endothéliale induite par diverses comorbidités et par l’inflammation systémique qui y est associée. S’ensuit une cascade de dysfonctionnements conduisant à un remodelage hypertrophique et fibreux du cœur, à une dysfonction diastolique VG au premier plan et à un défaut de sa capacité à s’adapter en situation de stress. La résultante hémodynamique est une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche puis éventuellement du cœur droit. S’y associent à des degrés variables un défaut d’adaptation du débit à l’effort, une insuffisance chronotrope et des altérations hémodynamiques ou biologiques de divers organes dont le rein et les muscles squelettiques.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection est un syndrome complexe. L’échocardiographie semble centrale pour son diagnostic. Il y a entre autres la forme avec une insuffisance cardiaque gauche prédominante et un petit ventricule hypertrophié, il y aussi celle où l’oreillette gauche est malade et cela retentit sur le cœur droit. Il faut aussi ne pas méconnaître une amylose à TTR qui répondra à une stratégie thérapeutique spécifique. Le diagnostic est difficile mais il doit guider à terme vers des traitements spécifiques.