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Sur l’hydroxychloroquine dans les maladies dues au coronavirus

Actualité oblige – et quelle actualité ! – la série “30 ans de cardiologie” est transitoirement interrompue pour faire place à une mise au point sur la polémique médiatique récente concernant l’éventuelle efficacité de l’hydroxychloroquine dans les maladies dues à un coronavirus dénommé SARS-COV-2. Pour rappel, COVID-19 est le nom de la maladie due au virus et non celui du virus. Par simplification, le nom générique “coronavirus”, plus usuel et plus facile à prononcer, sera utilisé dans ce billet pour parler du SARS-COV-2.

Revues générales
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Les anthracyclines sont des molécules fréquemment utilisées par les oncologues. À long terme, elles exposent le cœur à un risque d’insuffisance cardiaque, ce risque étant étroitement lié à la dose cumulée reçue par le patient.
On assiste de nos jours à une augmentation de l’incidence des cancers et, parallèlement, à une amélioration de leur pronostic (en raison des progrès constants de l’oncologie). Les cardiologues vont donc être de plus en plus sollicités pour prendre en charge des patients en rémission de leur cancer mais qui vont développer des complications cardiaques liées aux anthracyclines. Dans ce contexte, il paraît intéressant de développer des outils de dépistage précoce de cette toxicité. Parmi les outils proposés, la troponine I et la mesure de la déformation longitudinale globale en échocardiographie semblent être les paramètres les plus séduisants.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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La dissection coronaire spontanée ou SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) est une cause rare mais non exceptionnelle de syndrome coronarien aigu (SCA). Elle peut se compliquer de mort subite. Elle est à l’origine de 1 % de l’ensemble des SCA explorés par coronarographie mais son incidence atteint 25 à 30 % en cas de SCA “illégitime” touchant les femmes de moins de 60 ans sans facteur de risque athéromateux.
La physiopathologie est de mieux en mieux connue. La SCAD survient en cas de fragilité artérielle constitutionnelle (dysplasie fibromusculaire fréquemment associée), parfois favorisée par un stress mécanique (effort, émotion). Un hématome se forme spontanément dans les couches profondes de la média coronaire entraînant une compression extrinsèque de la lumière artérielle avec ou sans rupture intimale, pouvant se compliquer d’une occlusion.
Le diagnostic est parfois difficile, les options thérapeutiques sont délicates et le pronostic souvent redoutable.
L’imagerie endocoronaire a largement contribué à une meilleure appréhension de cette pathologie. Elle permet d’améliorer la sensibilité diagnostique, d’éviter les pièges de la revascularisation et certainement d’améliorer la survie.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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Certaines connexions coronaires anormales (CCA) peuvent être associées à une symptomatologie d’allure ischémique. La preuve d’une ischémie myocardique documentée n’est pas facile à établir. Les recommandations actuelles, mettant en première ligne la correction chirurgicale pour les CCA symptomatiques, manquent de données contrôlées.
L’évaluation du lien de causalité entre la symptomatologie décrite et la CCA est une étape importante dans l’algorithme décisionnel, car une association fortuite est possible.
La prise en charge peut être différente selon l’âge. La correction percutanée semble émerger mais doit être évaluée à large échelle et suffisamment longtemps. Si la mise en place d’études randomisées paraît délicate, la construction de larges registres multicentriques observationnels est nécessaire pour améliorer à terme la prise en charge des CCA symptomatiques.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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L’angor spastique est une forme particulière d’ischémie myocardique liée à une vasoréactivité anormale des artères épicardiques. Son diagnostic est difficile car les examens sont normaux en dehors des crises si l’on ne réalise pas de test de provocation après avoir constaté que les artères coronaires n’étaient pas significativement sténosées.
Une fois le diagnostic posé, le traitement anticalcique est très efficace et limite le risque de complications redoutables comme les troubles du rythme ventriculaire, les troubles de la conduction auriculoventriculaire et la mort subite.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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Liée à l’altération fonctionnelle et/ou quantitative des microvaisseaux, la dysfonction microcirculatoire coronaire associe une ischémie myocardique à la normalité des artères épicardiques en coronarographie. À nette prédominance féminine, cette pathologie est associée à une altération du pronostic, celle-ci étant en rapport avec une insuffisance de diagnostic et donc de prise en charge. Sa recherche par un test invasif (mesure de réserve coronaire lors d’une coronarographie) ou non invasif (PET-scanner, IRM) doit être réalisée en cas de tableau évocateur afin de proposer un traitement adapté.

Analyse article
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Les analyses intermédiaires sont de plus en plus fréquentes dans les grands essais cliniques, notamment en cas de suivi important. En effet, l’enjeu d’une analyse intermédiaire est de pouvoir arrêter une étude plus tôt que prévu en fonction de certaines conditions précises, comme par exemple une grande efficacité ou, au contraire, une toxicité élevée. L’enjeu d’arrêter un essai clinique précocement est capital, tant sur le plan de la pertinence clinique des données que des retombées financières du projet. Il est donc important pour nous de comprendre le fonctionnement et le rôle de cet incroyable outil qui peut permettre de gagner des mois, voire des années, sur le développement d’une nouvelle molécule, tout en permettant une économie substantielle sur le budget de l’étude.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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L’angor est une manifestation clinique en rapport généralement avec une ischémie du myocarde liée à une inadéquation des apports aux besoins en oxygène au niveau du tissu myocardique provoquée par l’exercice ou le stress. C’est de fait le symptôme caractéristique de la maladie athéroscléreuse coronaire. Mais, outre le fait qu’il s’agit d’un symptôme inconstant dans cette pathologie, il peut également survenir dans des situations où l’on ne retrouve pas de lésion coronaire significative des troncs coronaires épicardiques, ce qui peut conduire à des difficultés de diagnostic et de prise en charge. C’est pourquoi il nous a semblé intéressant de faire le point sur ces situations particulières où la symptomatologie angineuse ne peut pas être associée directement à une obstruction coronaire, qu’il s’agisse des anomalies de la microcirculation, de la vasomotricité du trajet des artères coronaires ou d’une fragilité de la paroi artérielle.

Analyse article
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Dans la littérature, la quasi-totalité des articles que nous rencontrons correspond à des études dites comparatives. Cela signifie que l’on évalue l’efficacité et la tolérance d’une nouvelle intervention (thérapeutique le plus souvent) réalisée dans un groupe, comparativement à un groupe qui ne reçoit pas cette nouvelle intervention. Or, cela signifie que l’on ne mesure jamais “l’efficacité propre” de la nouvelle intervention mais simplement la différence d’efficacité qu’elle entraîne par rapport au groupe contrôle. On imagine alors aisément que toute modification touchant le groupe contrôle entraînera immédiatement une variation du résultat principal de l’étude…
Ainsi, l’objectif de cet article vise à présenter le principe de groupe contrôle, en insistant sur les points clés permettant de s’assurer de sa bonne qualité pour limiter le risque de biais dans l’étude.

Revues générales
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Si nous disposons de plus en plus d’outils ECG permettant le diagnostic des arythmies, ils restent globalement peu connus et surtout sous-utilisés. L’utilisation de ces nouveaux outils est
croissante chez le cardiologue, mais leur recours reste largement insuffisant chez les non-cardiologues,
notamment chez les neurologues et les médecins généralistes.
Cet article explique les principaux outils ECG disponibles et détaille leurs indications respectives dans une période où les évolutions sont permanentes.