L’antidote : restez calme et continuez (épisode 3)
“Je suis un type émotif, qui sait qu’il ne faut pas se fier aux émotions. Les chiffres eux, sont fiables…
Quel bilan proposer dans le cadre d’une thérapie anticancéreuse ?
Les cancers et les maladies cardiovasculaires partagent un grand nombre de facteurs de risque et sont les deux premières causes de morbi-mortalité dans notre pays.
L’apparition de complications cardiaques au cours d’une thérapie anticancéreuse aggrave le pronostic cardiologique et oncologique. Le suivi avant, pendant et à long terme après la chimiothérapie s’avère indispensable pour prendre en charge au mieux une population à haut risque dont les complications cliniques sont parfois retardées.
Le bilan repose au minimum sur la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et l’évaluation précise de la fonction ventriculaire gauche en utilisant l’analyse de la déformation myocardique. L’apparition de complications doit motiver l’introduction du traitement de l’insuffisance cardiaque et l’adressage vers des équipes de cardio-oncologues afin de définir une stratégie individuelle de prise en charge en vue d’obtenir le meilleur ratio bénéfice oncologique/risque cardiologique.
Faut-il implanter un défibrillateur à tous les patients avec FE ≤ 35 % ?
La plupart des DAI implantés en France le sont en prévention primaire chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique. Les recommandations proposent un seuil de FE ≤ 35 % pour discuter l’indication. Plusieurs conditions doivent être associées : patients symptomatiques en classe NYHA II-III, persistance des symptômes et de la FE basse après au moins 3 mois de traitement médical optimal (trithérapie), espérance de vie “substantiellement” > 1 an avec bon état fonctionnel.
L’expérience prouve que ces conditions sont loin d’être toujours respectées, possiblement par crainte d’une mort subite précoce (dont le risque statistique est en fait très faible). Ces implantations prématurées sont d’autant moins justifiables que les études les plus récentes, en particulier DANISH, montrent que le bénéfice clinique du DAI est moins important dans l’ère moderne qu’il ne l’était dans les études initiales sur lesquelles ont été basées les recommandations. Cela vaut en particulier pour les étiologies non ischémiques.
Le contrôle du rythme cardiaque. Bâtir des “CASTLE” en Espagne ?
Bâtir des châteaux en Espagne, proposer une thérapie irréalisable ? Non, CASTLE-AF l’a fait. Il s’agit d’une étude très importante dans l’histoire de l’ablation de la FA puisque pour la première fois, de façon irréfutable, une étude bien conduite prouve que l’ablation de la FA est supérieure au traitement médical sur le plan de la morbi-mortalité comparée au traitement médical.
Après sélection et optimisation du traitement médical, 363 patients ont été randomisés entre traitement médical et ablation de la FA par radiofréquence. Les résultats sont sans appel : l’ablation est supérieure au traitement médical concernant le critère primaire (mortalité toutes causes ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque) (28 % versus 44 % ; p = 0,007), réduction des décès toutes causes (13 % versus 25 % ; p = 0,01), des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (21 % versus 36 % ; p = 0,004), ainsi que pour la mortalité cardiovasculaire (11 % versus 22 % ; p = 0,009).
Contrôle de la fréquence cardiaque : l’excès de vitesse est parfois délétère
Le contrôle de la fréquence cardiaque (FC) est une des clés de la prise en charge de la fibrillation atriale (FA), même chez les patients traités par une stratégie de contrôle du rythme. Le choix du contrôle de la FC, de ses objectifs et de ses moyens dépend des symptômes et des caractéristiques cliniques du patient. La tendance actuelle est de ne pas fixer d’objectifs trop stricts de contrôle de la FC si les symptômes de la FA sont peu invalidants et si l’éventuelle insuffisance cardiaque est contrôlée.
L’ablation du nœud atrioventriculaire avec implantation d’un stimulateur cardiaque est utilisée comme approche de dernier recours pour le contrôle de la FC, mais ce doit être une option précoce dans la prise en charge des patients avec FA traités par resynchronisation biventriculaire.
Bien que le contrôle de la FC soit (avec la prévention de l’AVC) le premier problème de prise en charge pour les patients avec FA, de nombreuses questions sans réponse subsistent, en particulier sur la cible optimale de FC et sur l’identification des patients qui nécessitent une prise en charge plus agressive pour éviter une dégradation hémodynamique et des événements cardiovasculaires plus graves au cours du suivi.
La cardiopathie rythmique : mythe ou réalité ?
Les dysfonctions ventriculaires gauches induites par les arythmies (CR) constituent une étiologie sous-estimée au cours de l’insuffisance cardiaque. Le diagnostic, le plus souvent rétrospectif, rend leur prise en charge difficile.
Les mécanismes impliqués dans la genèse de ces CR sont multiples associant facteurs rythmiques (tachycardie, arythmie, asynchronisme), activation neurohumorale, remodelage cellulaire et extracellulaire, perturbation du stress oxydant ou du métabolisme énergétique mais aussi terrain génétique.
La prise en charge repose sur la gestion des symptômes et le traitement optimal de l’insuffisance cardiaque. Le recours aux antiarythmiques, en fonction du type d’arythmie et du profil du patient, constitue une option valable. Le recours à l’ablation, surtout dans la fibrillation atriale (FA), semble être une voie prometteuse dans l’avenir.
Aspects physiopathologiques, apport de l’imagerie cardiaque
Avant d’être une entité électrophysiologique (remodelage électrophysiologique), la fibrillation atriale (FA) est précédée d’un remodelage atrial favorisé par les anomalies de compliance qui accompagnent l’insuffisance cardiaque. Ainsi, insuffisance cardiaque et FA sont intimement liées.
L’imagerie cardiaque non invasive permet de dépister précocement les étapes physiopathologiques qui aboutissent au remodelage atrial, lequel va initier et maintenir la FA. Au-delà de la fraction d’éjection, la déformation (strain) du ventricule gauche, l’étude de la diastole et la dilatation de l’oreillette gauche permettent de dépister la présence d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. La quantification de la fibrose atriale, processus final du remodelage atrial, est maintenant possible en IRM et associée au risque cardiovasculaire, au risque thromboembolique, aux échecs d’ablation et aux récidives de FA.
Le strain de l’oreillette gauche est corrélé à la fibrose atriale et permet de mieux appréhender le risque thromboembolique de la FA et le degré d’évolution du processus physiopathologique.
Editorial
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Rôle et intérêt de l’IRM cardiaque dans les cardiomyopathies
Les cardiomyopathies se divisent en 4 catégories selon la dernière classification européenne de 2008 des cardiomyopathies (en fonction de l’aspect morphologique à l’échocardiographie).
L’imagerie par résonnance magnétique est de plus en plus utilisée pour le diagnostic positif, étiologique, la prise en charge et l’évaluation du pronostic des patients souffrant de ces cardiomyopathies. Elle a une excellente résolution spatiale et permet une mesure précise des volumes ventriculaires droit et gauche et de la fonction systolique VG et VD. Elle permet en outre une caractérisation tissulaire qui aide à appréhender l’étiologie de la cardiomyopathie.
Avec les nouvelles techniques IRM, on a en plus la possibilité de différencier la fibrose tissulaire localisée de la fibrose diffuse.
Faut-il dépister l’ischémie myocardique après une revascularisation coronaire ?
L’objectif du dépistage de l’ischémie myocardique est de prévenir l’apparition d’un événement clinique défavorable chez des patients asymptomatiques/pauci-symptomatiques à distance d’une revascularisation coronaire par chirurgie ou angioplastie. Cette nécessité est motivée par l’existence d’une évolutivité de la maladie coronaire, plus marquée dans les formes instables que stables, et par le risque de resténose intrastent ou d’occlusion de pontage.
Bien que les recommandations soient relativement tenues, le dépistage doit se baser préférentiellement sur l’usage des techniques d’imagerie d’effort avec une fréquence qui dépendra des caractéristiques cliniques des patients, certains sous-groupes étant plus à risque que d’autres (patients diabétiques, post-syndrome coronaire aigu, pluritronculaires…).