À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Le cardiologue : un interniste de la prévention
Les avancées thérapeutiques récentes concernant la prévention des événements cardiovasculaires (CV) chez les patients ayant un diabète de type 2 (DT2) ou une maladie rénale chronique (MRC) vont probablement conduire le cardiologue à étendre son champ d’action à ces deux maladies. Le chemin à parcourir, rappelant ceux des domaines de l’hypertension artérielle (HTA) et des dyslipidémies, fera-t-il des cardiologues des internistes de la prévention CV ? C’est-à-dire des spécialistes prenant en compte plusieurs paramètres au-delà des paramètres cardiaques exclusifs ?
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la stimulation cardiaque et la resynchronisation biventriculaire
Dans l’évaluation des candidats à l’implantation d’un stimulateur permanent, une évaluation peropératoire détaillée est recommandée. Elle doit toujours inclure un interrogatoire et un examen clinique soigneux, des tests biologiques, de la documentation du type de bradyarythmie nécessitant traitement et de l’imagerie cardiaque. Dans certains cas, des tests additionnels, une étude électro-physiologique et/ou des tests génétiques sont indiqués.
Statines et augmentation des transaminases
Un patient de 51 ans est atteint d’obésité abdominale avec un indice de masse corporelle de 28,7 kg/m². Il est en prévention cardiovasculaire primaire et présente une augmentation modérée du LDL-c et des triglycérides. Il n’a jamais été traité et ses bilans précédents montraient des transaminases en moyenne à 1,3 fois la valeur supérieure de la normale. Sur une échographie, on constatait une stéatose modérée simple.
Les anticoagulants et le syndrome coronarien aigu
Durant la phase initiale de prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA), une anticoagulation parentérale est recommandée (recommandation de classe I) en association à une antiagrégation plaquettaire, que la prise en charge soit invasive ou non.
Durant l’angioplastie primaire, les deux anticoagulants recommandés en première intention sont l’héparine non fractionnée (classe IC) et l’énoxaparine (classe IIA).
Les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire et présentant un syndrome coronarien aigu ont un risque hémorragique élevé du fait de l’association initiale d’une bithérapie antiplaquettaire et d’une anti-
coagulation curative. L’ensemble des preuves plaide en faveur d’une trithérapie de courte durée dans la plupart des cas puis d’une bithérapie antithrombotique associant un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel) et un AOD pendant au moins 12 mois lors du SCA ST+. Cette association peut être réduite à 6 mois en cas de SCA ST-.
Traitements antiplaquettaires
Le traitement antiplaquettaire constitue la pierre angulaire de la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA) dans le but de stopper la cascade de réactions aboutissant à la formation du clou plaquettaire, correspondant à une activation pathologique de l’hémostase primaire en intracoronaire secondaire à une rupture de plaque.
L’aspirine est administrée dès le diagnostic pour tout SCA. Un inhibiteur du récepteur P2Y12 y est associé : dès le diagnostic de SCA avec élévation du segment ST (ST+) ou après confirmation angiographique de lésion coronaire dans le cadre d’un SCA sans élévation du segment ST (ST-). Les inhibiteurs du GPIIb/IIIa sont administrés selon les résultats angiographiques.
La durée et les modalités de la double antiagrégation doivent être personnalisées selon la balance entre le risque hémorragique et le risque ischémique individuel. Une personnalisation de la stratégie antiplaquettaire selon le profil génétique des cytochromes hépatiques est en cours d’étude.
Les pièges diagnostiques (MINOCA)
Les infarctus du myocarde sans obstruction coronarienne significative ou MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) regroupent des groupes hétérogènes de patients présentant un tableau de souffrance myocardique d’origine ischémique, sans lésion significative supérieure à 50 % retrouvée à l’angiographie. Ils incluent des causes cardiaques, coronaires ou non coronaires, et extracardiaques.
La réalisation d’un bilan étiologique exhaustif, comprenant en particulier l’IRM myocardique et l’imagerie endocoronaire, est nécessaire pour confirmer le diagnostic, éliminer les diagnostics différentiels et préciser le mécanisme responsable de la souffrance myocardique, ce qui permettra de guider la prise en charge thérapeutique ultérieure.
Les principales étiologies de MINOCA sont la rupture ou l’érosion de plaque athéromateuse non obstructive, les causes thromboemboliques, le vasospasme, les dissections coronaires spontanées et la dysfonction microvasculaire.
Le traitement des MINOCA est à adapter en fonction de l’étiologie retrouvée ou suspectée. En l’absence de cause identifiée, la prescription d’un traitement ciblant les principales causes est proposée, associant antiagrégants plaquettaires, statines, IEC/ARA2 et inhibiteurs calciques.
Quels biomarqueurs et quels algorithmes dans le syndrome coronaire aigu ?
La troponine ultrasensible (hs-cTn) est le biomarqueur de référence pour le diagnostic, la stratification du risque et le traitement des syndromes coronaires aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST. Elle permet d’obtenir une plus grande précision diagnostique et réduit les temps d’observation comparée à la troponine non ultrasensible pour un coût identique.
Les guidelines ESC 2020 pour la prise en charge du SCA sans sus-décalage du segment ST recommandent l’utilisation en première intention de l’algorithme diagnostique 0 h/1 h qui repose sur le dosage répété de la hs-cTn à H0 puis à H1 (classe I, B). En cas de résultats négatifs mais de tableau clinique évocateur ou de présentation précoce (début des symptômes < 1 heure), un dosage supplémentaire à H3 est recommandé. Les niveaux initiaux de troponine apportent en plus des variables cliniques et ECG des informations pronostiques en termes de mortalité à court et à long terme.
Éditorial – La sémiologie, encore et toujours !
Si la nosologie des syndromes coronaires aigus est inchangée, leur prise en charge s’est affinée. C’est particulièrement vrai pour le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) où l’incertitude diagnostique reste fréquente. Cela s’explique par le fait que les étiologies se sont diversifiées et on est loin de tout connaître encore.
Iel : doit-on inclure ce pronom dans la pratique médicale ? Partie 3 – Les solutions proposées en matière de langage
En intégrant le pronom “iel” dans son édition en ligne à l’automne 2021, le dictionnaire Le Robert a suscité une polémique qui souligne un élément nouveau caractérisant l’évolution de nos sociétés : la prise en compte du concept d’inclusion avec toutes ses conséquences pratiques et symboliques.
Certificat médical de non-contre-indication au sport chez l’adulte porteur d’une cardiopathie congénitale
Le pronostic des cardiopathies congénitales a été “révolutionné” par les progrès de la chirurgie. Les consultants adultes avec cardiopathies congénitales sont de plus en plus nombreux. Pendant longtemps, la pratique d’une activité physique ou sportive (APS) a été systématiquement interdite pour nombre de cardiopathies congénitales. Vu les bienfaits physiques et psychologiques prouvés de l’APS dans toutes les maladies chroniques, cette attitude n’est plus acceptable.
Le rôle du cardiologue traitant est de proposer, en accord avec les souhaits des patients, une APS, si besoin encadrée par un professionnel de sport-santé, sécure. La réalisation d’un bilan cardiovasculaire initial bien codifié permet de respecter les recommandations récentes pour la pratique d’une APS par un patient adulte porteur d’une cardiopathie congénitale.