Les valvulopathies sont un problème majeur de santé publique et sont considérées comme la nouvelle épidémie cardiaque. Leur prévalence est en constante augmentation, elle devrait doubler en 2040 et tripler en 2060 [1]. En parallèle, les dépenses sanitaires associées aux valvulopathies augmentent de façon progressive, tout comme les hospitalisations.
La pratique régulière et continue du sport entraîne des bénéfices cardiovasculaires majeurs à long terme pour l’ensemble de la population.
Dans le passé, l’activité physique était souvent restreinte par les médecins chez les patients atteints d’une cardiopathie congénitale (CC), dans l’idée que le sport pourrait être dangereux dans cette population. Néanmoins, les évidences s’accumulent ces dernières années en faveur des bénéfices de l’activité physique sur la santé et le bien-être des patients avec une CC.
Les médecins prenant en charge des patients atteints de CC sont aujourd’hui confrontés à la nécessité d’engager leurs patients dans une pratique régulière et sécurisée du sport en adressant des recommandations adaptées selon l’état clinique de chaque individu.
Les dernières guidelines ESC 2021 insistent sur la prise en charge par étape et par une Heart Team multidisciplinaire des patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère. Après avoir évalué et optimisé tous les paramètres d’amélioration de la maladie ventriculaire gauche sous-jacente (traitement médical, revascularisation coronarienne, resynchronisation, traitement d’un rétrécissement aortique calcifié associé), les patients pourront bénéficier d’un traitement percutané par plastie mitrale bord à bord à condition que l’anatomie soit compatible et qu’ils aient un phénotype “COAPT-like” (diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, fraction d’éjection du ventricule gauche entre 20 et 50 %, IM ≥ grade 3/4, hypertension artérielle < 70 mmHg, absence de dysfonction ventriculaire droite sévère, absence d’insuffisance tricuspide sévère).
De nouveaux médicaments ont récemment démontré leur bénéfice pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, notamment les inhibiteurs de SGLT2 et les stimulateurs de la guanylate cyclase. Ces traitements ne ciblent pas spécifiquement les systèmes neuro-
hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) qui étaient jusqu’à récemment la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Cet article présente les connaissances actuelles sur leurs mécanismes d’action afin de mieux saisir ce qui peut expliquer le bénéfice observé. Ces notions sont importantes car on rentre dans une polypharmacie qui nécessitera à terme de mieux définir les combinaisons optimales et les sous-groupes de patients insuffisants cardiaques qui bénéficieront le plus de certaines classes médicamenteuses.
La pratique sportive, par sa sollicitation cardiovasculaire parfois intense, expose dans certaines situations à un risque de mort subite. Ces événements sont rares mais dramatiques et souvent médiatisés. Le risque de décès pendant une activité sportive est bien inférieur à celui secondaire aux complications de la sédentarité. Les bienfaits de l’activité physique sont désormais parfaitement démontrés. Les bénéfices les plus spectaculaires sont une diminution des pathologies cardiovasculaires et néoplasiques et une amélioration de l’espérance de vie. C’est le paradoxe du sport.
Comment prévenir le risque de mort subite à l’occasion de la pratique sportive ? Dans la population sportive indemne d’antécédent pathologique, la difficulté est de détecter parmi une multitude les quelques individus susceptibles de présenter des accidents vitaux. La connaissance des causes
– essentiellement cardiaques et hyperthermies malignes – et des circonstances favorisantes de ces morts subites permettent au trio sportif-médecin-encadrement sportif une approche pragmatique pour réduire leur fréquence.
Chez les patients ayant une cardiopathie, la prise en charge doit être individualisée. Dans de nombreuses situations, le sport peut être repris à un bon niveau, voire en compétition, sans risque déraisonnable de mort subite.
La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique (TVPC) est une arythmie héréditaire potentiellement mortelle qui se caractérise par l’apparition d’arythmies ventriculaires polymorphes dans le cadre d’un tonus adrénergique élevé, comme lors d’un exercice physique ou d’émotions fortes.
La TVPC est une maladie rare dont la prévalence est estimée à 1/10 000. Même s’il s’agit d’une entité rare, il est vital de la reconnaître à temps.
La TVPC joue un rôle important dans la mort subite chez les jeunes.
Durant la phase initiale de prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA), une anticoagulation parentérale est recommandée (recommandation de classe I) en association à une antiagrégation plaquettaire, que la prise en charge soit invasive ou non.
Durant l’angioplastie primaire, les deux anticoagulants recommandés en première intention sont l’héparine non fractionnée (classe IC) et l’énoxaparine (classe IIA).
Les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire et présentant un syndrome coronarien aigu ont un risque hémorragique élevé du fait de l’association initiale d’une bithérapie antiplaquettaire et d’une anti-
coagulation curative. L’ensemble des preuves plaide en faveur d’une trithérapie de courte durée dans la plupart des cas puis d’une bithérapie antithrombotique associant un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel) et un AOD pendant au moins 12 mois lors du SCA ST+. Cette association peut être réduite à 6 mois en cas de SCA ST-.
Même si l’imputabilité d’un foramen ovale perméable (FOP) dans la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique peut être difficile, une population sélectionnée bénéficie désormais d’une fermeture percutanée en complément d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Les risques procéduraux sont faibles, et les suivis désormais assez prolongés montrent très peu d’événements liés aux prothèses.
Une évaluation soigneuse de nombreux critères neurologiques et cardiologiques est nécessaire avant de porter une indication de fermeture de FOP. Cette évaluation se fera au mieux via un circuit codifié et institutionnalisé entre les différents spécialistes concernés. Le cardiologue est chargé plus particulièrement de l’évaluation anatomique de la cloison interauriculaire et de la recherche si besoin d’une fibrillation auriculaire silencieuse.
L’analyse échocardiographique de l’oreillette gauche (OG) en ETO est un élément essentiel du bilan effectué avant une procédure percutanée mitrale. Cette évaluation permet d’exclure des contre-indications, comme la présence d’un thrombus intra-auriculaire gauche, et d’évaluer la faisabilité de la procédure par une analyse systématique du septum interauriculaire, de la géométrie de l’OG et des rapports anatomiques avec la valve mitrale.
La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.
