Mécanismes d’action des nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque : conséquences cliniques

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Après de nombreuses années de stabilité, la stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite connaît une évolution avec l’arrivée de plusieurs médicaments indiqués en première et en deuxième ligne. Les nouveaux venus correspondent essentiellement à deux classes thérapeutiques qui ont récemment démontré leur bénéfice dans l’insuffisance cardiaque : les inhibiteurs de SGLT2 (SGLT2i), recommandés en première ligne, et les stimulateurs de la guanylate cyclase, recommandés en seconde ligne chez les patients en aggravation (autrement dit “worsening”).

Beaucoup d’articles ont été écrits sur la démonstration de leur bénéfice, leur manipulation et leur place dans la stratégie thérapeutique. Mais on en sait paradoxalement un peu moins sur leur réel mécanisme d’action. Autrement dit : comment marchent-ils pour être bénéfiques chez l’insuffisant cardiaque ? Cette question est d’autant plus pertinente qu’il faut se souvenir que ces deux classes n’ont pas été initialement développées pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de SGLT2 ont été conçus comme des antidiabétiques et les stimulateurs de la guanylate cyclase comme des vasodilatateurs. Cet article a pour but d’essayer de comprendre les mécanismes d’action qui soutiennent le bénéfice dans l’insuffisance cardiaque de ces deux classes thérapeutiques, en s’aidant des observations cliniques.

Les inhibiteurs de SGLT2

1. Un effet diurétique pur ?

La première cible de ces médicaments est un cotransporteur de sodium et de glucose nommé SGLT2 et situé au niveau du tube contourné proximal. Ce cotransporteur réabsorbe 90 % du glucose filtré et son blocage induit une glycosurie diminuant l’hyperglycémie, expliquant son effet antidiabétique.
Il faut cependant noter que ce cotransporteur est surexprimé et particulièrement actif chez le diabétique, mais nettement moins chez le non-diabétique. Pourtant, les effets bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque sont les mêmes,[...]

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À propos de l’auteur

Université de PARIS. Inserm, CIC 1418 ; Hôpital européen Georges Pompidou, PARIS.