Revues générales

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La thrombogenèse de l’auricule gauche est un élément majeur dans la physiopathologie des accidents emboliques de la fibrillation atriale. Les études de suivi de patients contre-indiqués aux anticoagulants, après la publication de la non-infériorité de cette technique par rapport au traitement anticoagulant dans les études randomisées initiales, confirment la place indispensable de cette technique dans la prise en charge de ces patients à haut risque, dans la FA non valvulaire.
L’efficacité de cette technique, sa faisabilité et sa sécurité sont devenues excellentes, associées aux évolutions technologiques des prothèses, beaucoup plus faciles à implanter, et aux opérateurs habitués à ces techniques réalisées dans l’oreillette gauche. Le développement est simplement limité car restreint pour l’instant dans notre pays aux patients contre-indiqués de façon formelle et définitive au traitement anticoagulant oral et ayant un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4.
On peut espérer, au vu de l’amélioration de ces techniques, qu’il soit possible de s’adresser à tous les patients contre-indiqués de façon formelle, simplement quand ils ont une indication formelle de classe I d’anticoagulation orale.

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Les cardiopathies congénitales nécessitent une prise en charge chirurgicale ou interventionnelle dans 50 % des cas. Leur anatomie et leur histoire naturelle déterminent le degré d’urgence d’intervention de la naissance jusqu’à l’âge adulte. Certaines cardiopathies mènent rapidement au décès sans intervention en période néonatale, pendant que d’autres seront diagnostiquées en l’absence de symptômes à l’adolescence ou à l’âge adulte.
L’objectif de leur prise en charge est d’intervenir au bon moment afin de permettre la survie, si elle est menacée, ou de prévenir les complications à court, moyen ou long terme : l’insuffisance cardiaque par hyperdébit, cyanose chronique, dilatation ou hypertrophie ventriculaire par surcharge barométrique ou volumétrique, l’hypertension artérielle pulmonaire et, enfin, les troubles du rythme et la défaillance cardiaque tardive.

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Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est extrêmement fréquent chez nos patients vus en consultation. Passer à côté du diagnostic peut avoir des conséquences lourdes alors même que les symptômes sont assez simples à repérer et que la polygraphie du sommeil est un moyen fiable de faire le diagnostic.
Le traitement par pression positive continue (PPC) est bien toléré à condition de consacrer un temps suffisant aux explications initiales et à la correction des phénomènes bénins d’intolérance.
Bien que les données disponibles sur la prise en charge du SAOS – à part dans l’HTA – peinent à entrer dans le cadre de l’evidence-based medicine, les nombreux registres et cohortes vont tous dans le sens d’une prise en charge, ne serait-ce que pour l’amélioration franche de qualité de vie apportée par la PPC.

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La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.

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La défaillance de la performance contractile étant le primum movens de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr), l’amélioration de la contractilité myocardique constituerait une réponse thérapeutique idéale.
Les inotropes positifs sont une classe thérapeutique hétérogène et peuvent être séparés en trois classes. Les calcitropes agissent en augmentant la teneur calcique intramyocytaire, mécanisme d’action qui est à l’origine de leurs effets délétères. Les myotropes agissent en favorisant l’interaction des protéines contractiles de manière indépendante des flux de Ca++. Les mitotropes augmentent l’énergie à disposition des cardiomyocytes.
En cas de carence martiale, le fer injectable, qui est un composant de la chaîne respiratoire mitochondriale, possède un effet inotrope positif.

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L’athérosclérose est initiée par l’accumulation sous-endothéliale de lipoprotéines de faible densité (LDL) qui transportent le cholestérol dans le sang. Les LDL, perçues comme des agresseurs par le système immunitaire, déclenchent une réaction de défense de type inflammatoire au niveau de la plaque d’athérome dans laquelle interviennent, entre autres, les monocytes/macrophages et les lymphocytes.
Jusqu’à récemment, aucune preuve directe n’avait montré qu’agir sélectivement sur l’inflammation pouvait réduire le risque cardiovasculaire. Mais les résultats positifs de trois études d’intervention récentes, CANTOS, COLCOT et LoDoCo2, qui ciblent l’IL1β et l’inflammasome chez les patients athéromateux, ont permis d’établir pour la première fois l’efficacité clinique d’un traitement anti-inflammatoire dans l’athérosclérose et apportent la preuve de concept chez l’homme que l’athérosclérose est bien une maladie inflammatoire chronique.

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Les liens entre fibrillation atriale (FA) et sport sont complexes mais les connaissances physiopathologiques actuelles permettent de mieux cerner cette entité particulière. On s’accorde actuellement à ne parler de FA du sportif que chez des sujets jeunes de moins de 60 ans, sans autre cause de FA. Dans ce cas, la pratique du sport reste possible, y compris en compétition, dès lors que le sportif est en rythme sinusal.
Le traitement reste compliqué car les sportifs supportent rarement les antiarythmiques du fait de l’effet chronotrope négatif. L’isolation des veines pulmonaires est donc la seule technique en cas de FA paroxystique gênante.

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L’analyse du ventricule droit (VD) en échocardiographie est difficile en raison de sa morphologie particulière en “croissant” qui s’enroule autour du ventricule gauche (VG). Il constitue l’essentiel de la partie antérieure du cœur. Aucune coupe échocardiographique ne permet de le visualiser en totalité et son étude complète nécessite de multiplier les incidences. Il est composé de la chambre de remplissage ou d’admission du VD et de la chambre d’éjection, ou zone infundibulaire, se terminant par les valves pulmonaires.
Les dimensions du VD varient beaucoup avec la respiration et la position du patient. Les surfaces
endocardiques sont irrégulières et trabéculées, rendant plus difficiles la détermination de leurs contours et l’appréciation de la fonction systolique ventriculaire droite.

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Depuis 50 ans, les recommandations internationales se sont multipliées, s’accompagnant le plus souvent d’une baisse du seuil définissant l’hypertension artérielle (HTA) et du niveau tensionnel à atteindre. En effet, si depuis bientôt 20 ans l’HTA est définie par une pression artérielle (PA) supérieure à 140/90 mmHg (sauf dans les dernières recommandations américaines de 2017 : PA ≥ 130/80 mmHg), l’objectif tensionnel s’est précisé pour atteindre en cas de bonne tolérance une PA inférieure à 130/80 mmHg mais supérieure à 120/70 mmHg (seuil inférieur non mentionné pour les recommandations américaines) et une PA située entre 130 et 139/80 mmHg pour les patients de plus de 65 ans. Ces seuils diffèrent aussi suivant la population étudiée.
Les techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet sont désormais mises en avant mais nécessitent d’utiliser des seuils adaptés à chaque technique. Malheureusement, moins d’un hypertendu sur deux a une PA inférieure à 140/90 mmHg sans aucune amélioration en France, et ce depuis plus de 10 ans.

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L’abaissement des cibles thérapeutiques du LDL-c recommandées en 2019 en post-infarctus et la disponibilité en France depuis 2020 des inhibiteurs de PCSK9 dans cette population font discuter de la stratégie la plus adaptée pour l’ensemble du traitement hypolipémiant. Basée sur les résultats des études cliniques et observationnelles, sur les effets prévisibles des statines et de l’ézétimibe sur le niveau du LDL-c ainsi que sur des considérations de prescription observées en pratique, une stratégie d’utilisation de l’association systématique et d’emblée de statines de forte intensité + ézétimibe se discute. Dix arguments en faveur de cette stratégie sont décrits.

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