Revues générales

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Les recommandations européennes de 2018 sur la prise en charge des syncopes permettent de mieux préciser qui et quand hospitaliser après le bilan clinique initial réalisé dans le service des urgences. Les patients à faible risque (syncope d’origine réflexe, vasovagale ou hypotension orthostatique) ont le plus souvent un excellent pronostic. Il est conseillé de ne pas les hospitaliser, de réaliser une éducation thérapeutique de réassurance et de prévoir un bilan ambulatoire si des examens complémentaires sont nécessaires (test d’inclinaison par exemple). Les patients classés à haut risque sur les données de l’interrogatoire, des antécédents (ATCD), de l’examen physique et de l’ECG, doivent bénéficier d’un bilan immédiat en secteur de surveillance des urgences et/ou d’unité de syncope, voire en hospitalisation en cas de pathologies associées sévères, de blessures liées à la syncope, de la nécessité d’un traitement ou d’un bilan spécifique complémentaire.

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Le ventricule droit a une forme complexe expliquant les difficultés d’analyse de l’échocardiographie. Grâce à une approche tridimensionnelle sans modélisation géométrique, l’IRM cardiaque permet une mesure précise de la fonction ventriculaire droite.
En pratique clinique, l’IRM cardiaque est utile voire indispensable dans le bilan des cardiomyopathies avec dysfonction ventriculaire droite et notamment dans le diagnostic et le suivi de la dysplasie arythmogène du VD, dans le diagnostic et le suivi des cardiomyopathies dilatées et des cardiopathies hypertrophiques, dans le suivi de certaines cardiopathies congénitales de l’adulte, dans la prise en charge des hypertensions pulmonaires et dans le diagnostic des masses cardiaques en regard du VD.

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La considérable évolution des recommandations internationales concernant la reprise du sport et de la compétition au décours d’un syndrome coronarien aigu vient challenger le corps médical et notamment la communauté cardiologique dans la gestion de ces patients au profil parfois particulier. Gérer l’évolution à moyen terme du ou des stents impactés, contrôler la maladie athéromateuse, évaluer et prévenir le risque rythmique tout en assurant un contrôle optimal des facteurs de risque grâce à des posologies médicamenteuses compatibles avec les activités envisagées demande une attention toute particulière et un suivi adéquat, avec une sensibilité parfois éloignée de celle retenue pour le reste de nos patients coronariens.

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La différenciation entre hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) adaptative de l’athlète et cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une problématique récurrente qui n’est pas toujours simple en pratique. En effet, il est important d’avoir pour cela une approche globale et multiparamétrique s’appuyant à la fois sur l’anamnèse, l’interrogatoire, l’examen clinique, l’électrocardiogramme (ECG), l’imagerie multimodale, le suivi, et qui peut être étayée dans certains cas par une analyse génétique afin de mettre en balance les deux hypothèses. L’échocardiographie et l’IRM cardiaque réalisées et interprétées par des praticiens experts y occupent une place importante et complémentaire surtout en cas d’incertitude diagnostique.
La différenciation chez un sujet très sportif entre une HVG adaptative et l’éventualité d’une cardiomyopathie, notamment hypertrophique, qui pourrait avoir un impact décisif sur sa carrière sportive en compétition, est récurrente et pas toujours simple [1]. Cette expertise a évidemment des conséquences majeures pour le sportif lui-même et sa famille en cas de cardiomyopathie héréditaire. Pour l’évaluer, il faut évidemment tenir compte du type de sport et du nombre d’heures de pratique (> 10 heures par semaine pour considérer le sportif comme un athlète) mais aussi de l’origine ethnique, des antécédents familiaux. Une approche multiparamétrique et en imagerie multimodale est tout simplement indispensable [2].

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Malgré les mesures de santé publique instaurées depuis 15 ans, l’exposition non intentionnelle à la fumée de tabac, ou tabagisme passif, reste encore relativement importante. Même s’il est impliqué dans toutes les complications connues du tabagisme, son impact cardiovasculaire (CV) est dominant en raison de la sensibilité et du caractère immédiat des mécanismes impliqués dans les événements coronaires aigus (thrombose, vasomotricité, inflammation). Il faut systématiquement intégrer le tabagisme passif dans le recueil des facteurs de risque CV, renforcer la protection des non-fumeurs vis à vis de ce facteur, y soustraire impérativement les patients en prévention secondaire et optimiser les mesures de santé publique avec une attention particulière complémentaire concernant l’exposition dans les lieux privés.

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L’hypertension artérielle (HTA) et la dépression correspondent à deux pathologies extrêmement fréquentes en médecine générale, si ce n’est les deux plus fréquentes et l’HTA est le diagnostic le plus fréquent en médecine cardiovasculaire (CV). Tout praticien, et notamment tout cardiologue, est donc fréquemment confronté à des patients présentant à la fois une HTA et une dépression. Même si ces deux maladies sont clairement indépendantes et font appel à des mécanismes physiopathologiques distincts, certaines études récentes leur trouvent quelques similitudes notamment dans l’inflammation de bas grade et/ou dans l’implication du système rénine-angiotensine-aldostérone. Rappelons également que les médicaments d’une de ces pathologies peuvent théoriquement interagir avec l’autre. C’est le cas pour certains antidépresseurs qui peuvent se compliquer d’HTA mais cela semble, d’après les données récentes de la littérature, être moins fréquent pour les antihypertenseurs et notamment pour les bêtabloquants, longtemps incriminés dans les troubles de l’humeur mais qui paraissent finalement peu impliqués.

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La pratique régulière et continue du sport entraîne des bénéfices cardiovasculaires majeurs à long terme pour l’ensemble de la population.
Dans le passé, l’activité physique était souvent restreinte par les médecins chez les patients atteints d’une cardiopathie congénitale (CC), dans l’idée que le sport pourrait être dangereux dans cette population. Néanmoins, les évidences s’accumulent ces dernières années en faveur des bénéfices de l’activité physique sur la santé et le bien-être des patients avec une CC.
Les médecins prenant en charge des patients atteints de CC sont aujourd’hui confrontés à la nécessité d’engager leurs patients dans une pratique régulière et sécurisée du sport en adressant des recommandations adaptées selon l’état clinique de chaque individu.

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Pour les autorités sanitaires françaises, la fermeture d’auricule gauche est réservée aux patients présentant une fibrillation atriale (FA) “non valvulaire”, associée à un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4,
et constitue une contre-indication formelle aux traitements anticoagulants, généralement en raison d’une hémorragie intracérébrale ou digestive.
Ces indications doivent évoluer et suivre les recommandations d’autres pays, à savoir le score de CHA2DS2-VASc ≥ 2, c’est-à-dire les indications de classe I du traitement anticoagulant. Cette évolution est liée aux progrès techniques, opérateurs et prothèses, avec une morbidité très faible, ainsi qu’aux résultats de grands registres.
Par ailleurs, l’étude LAAOS III, publiée en mai 2021, remet en avant la fermeture d’auricule chirurgicale en cas de chirurgie cardiaque pour des patients présentant de la FA.

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La dissection aortique représente un des plus grands drames thoraciques. Le diagnostic est aujourd’hui facilité par le scanner, ce qui permet une prise en charge rapide, optimale en fonction du type de la dissection. Au décours, un suivi est nécessaire, car l’aorte reste fragile. Les modalités thérapeutiques médicales et les stratégies de suivi sont actuellement bien codifiées. Le patient doit être informé avec précision de l’importance de ce suivi, idéalement dans un centre expert et ceci afin d’éviter au maximum les complications.

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L’endocardite infectieuse (EI) sur prothèse valvulaire est une affection sévère associée à une mortalité hospitalière d’environ 20 %. La prise en charge de cette maladie doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée. Le diagnostic est basé sur la bactériologie et sur une imagerie cardiaque multimodale combinant l’échocardiographie, le scanner et l’imagerie nucléaire. L’antibiothérapie intraveineuse peut maintenant dans certains cas être relayée par un traitement per os. La nécessité (et le timing) d’une prise en charge chirurgicale doit impérativement être discutée dès la confirmation du diagnostic. Un bilan morphologique de fin de traitement qui servira de base au suivi au long cours est indispensable. Les patients porteurs de prothèse valvulaire doivent être informés du surrisque d’EI et éduqués aux mesures préventives.

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