Revues générales

Revues générales
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Le diabète gestationnel fait couler beaucoup d’encre, peut-être à tort. L’absence de recommandations, ou des recommandations floues, sûrement dues au fait que la littérature est elle-même imprécise, faisait que chacun dépistait et traitait le diabète gestationnel “à sa façon”. La littérature s’est étoffée de l’étude HAPO, cela a semblé justifier l’élaboration de recommandations plus précises.
Non, le dépistage du diabète gestationnel ne doit pas être systématique mais ciblé. Le régime adapté va permettre à lui seul la prise en charge de la majorité des diabètes gestationnels ; le contrôle de la glycémie permet d’atténuer la principale complication du diabète gestationnel : la macrosomie. Ces recommandations seront sûrement modifiées, mais elles ont le mérite d’exister et d’être pragmatiques. Leur évaluation est désormais nécessaire.

Revues générales
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La surcharge pondérale et l’obésité sont reconnues par l’OMS comme un fléau majeur pour la santé dans tous les pays du monde. La maladie veineuse chronique concerne une femme sur deux et un homme sur trois en France. Nul doute qu’il existe des “conflits” entre ces deux pathologies, et le vieillissement des populations ne fera qu’accroître ces problèmes.
Cependant, des règles simples permettant une meilleure prise en charge de ces affections doivent aider à améliorer la qualité de vie des patients. Elles sont rappelées ici.

Revues générales
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La résistance psychologique des patients diabétiques de type 2 à utiliser l’insuline est fréquente et repose sur des croyances individuelles et multiples : aspect technique, risque de prise de poids et d’hypoglycémie, sentiment de dépendance, de culpabilité ou d’injustice, gravité du diabète, stigmatisation,  etc.
Les soignants peuvent parfois aussi être réticents à l’insulinothérapie : sentiment de retentir sur la qualité de vie, d’échec, crainte des effets secondaires, manque de disponibilité et de moyens.
Identifier et reconnaître ces croyances permet de les prendre en compte et d’y répondre, sans banaliser, ni dramatiser le “passage à l’insuline”.

Dermatologie
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Le livedo est un érythème le plus souvent violacé, réticulé (petites mailles fermées) ou ramifié (grandes mailles ouvertes) qui traduit une stase sanguine dans les veinules dermiques. Celles-ci forment des cercles adjacents et communiquant les uns avec les autres parallèlement à la surface de la peau. La stase peut être due à une diminution du débit sanguin par vasoconstriction régionale (livedo vasomoteur) ou par occlusion artériolaire ou veinulaire. Cette occlusion peut être due à des anomalies du contenu (thrombose, hyperviscosité, embolies) ou du contenant par épaississement pariétal (vascularites, dépôts calciques, pseudo-hyperplasie intimale).
Il n’est pas toujours possible de distinguer cliniquement un livedo physiologique d’un livedo pathologique. Les investigations paracliniques doivent dépendre du terrain, de l’aspect du livedo, de la présence de signes associés cutanés ou extra-cutanés. La biopsie cutanée est utile en cas d’échec diagnostique ou lorsqu’une confirmation anatomopathologique est nécessaire. La biopsie sera alors profonde, réalisée au bistouri en prenant le centre de la maille.

Echographie
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Un critère seul n’est pas suffisant pour définir l’importance d’une fuite tricuspide.
Il est nécessaire d’intégrer les deux mesures bidimensionnelles (anneau et hauteur de coaptation), le retentissement ventriculaire droit et les cinq critères Doppler.

Insuffisance cardiaque
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Les nouveaux textes réglementaires codifient les critères de qualité devant être présents dans les structures de réadaptation cardiovasculaire et facilitent l’admission des patients dans ces Unités. En effet, malgré les effets bénéfiques en termes de qualité de vie et de morbi-mortalité, cette prise en charge reste sous-utilisée.
Tout programme de réadaptation cardiovasculaire doit être personnalisé, adapté aux caractéristiques cliniques, socio-professionnelles et aux besoins du patient, selon des modalités comprises et adoptées d’un commun accord entre le patient et l’équipe soignante.

Lipides
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La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis une recommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur le diagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire est centrale dans cette prise en charge.
De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique.
Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’un risque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L.
En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancées de ces dernières années dans le domaine.

Insuffisance cardiaque
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Le développement de nouvelles technologies permet le dosage de quantités infimes de troponine (Tn). Sur le plan clinique, le dosage de la Tn ultrasensible pourrait permettre d’identifier plus aisément les patients présentant un SCA et de les orienter plus précocement vers une filière de cardiologie ou de cardiologie interventionnelle.
Conséquence d’une spécificité réduite, en l’absence de réflexion clinique préalable, le prix à payer pourrait être l’engorgement de ces filières par des patients présentant des dommages myocardiques, non ischémiques, secondaires à d’autres pathologies.
Associées à la présence de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires, à l’altération de la fonction rénale ou à l’existence d’un syndrome inflammatoire, ces élévations minimes de la Tn sont à long terme associées à un pronostic cardiovasculaire défavorable.

Valvulopathies
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La sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée dans les pays développés et représente un véritable problème de Santé publique du fait du vieillissement de la population. Si la prise en charge des patients symptomatiques fait l’objet de peu de discussion (indication chirurgicale de classe I), celle des patients asymptomatiques reste controversée. Elle peut être considérée, en l’absence de comorbidités significatives, dans certains sous-groupes à haut risque d’événements : les patients présentant une sténose hyperserrée, très calcifiée ou rapidement évolutive.
Une évaluation à l’effort est hautement souhaitable d’autant que le sujet est jeune. En cas de symptômes ou d’inadaptation tensionnelle à l’effort, la chirurgie sera envisagée. En cas de décision de poursuite du suivi médical, celui-ci devra être régulier (semestriel), clinique et échographique, et les patients informés des symptômes imposant une consultation.

Cardiologie interventionnelle
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La mise en place de l’angioplastie ambulatoire, actuellement en cours de validation, repose d’une part sur la démonstration maintenant établie de l’absence de complication en post-angioplastie chez des patients sélectionnés, et d’autre part sur la recherche pour chaque patient de l’absence de critères de risque (angiographiques, cliniques et sociaux).
L’angioplastie ambulatoire s’inscrit dans le cadre d’une organisation rigoureuse où interviennent notamment :
– en intra-hospitalier : le médecin cathétériseur, le médecin en charge de l’hospitalisation, des infirmières dédiées, ainsi qu’une structure d’accueil d’urgence éventuelle,
– en extra-hospitalier : le cardiologue référent du patient et un laboratoire de biologie.

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