Revues générales

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Risque cardio vasculaire
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Dans le registre européen de l’Euro Heart Survey, les patients en classe IV de la NYHA représentaient 8 % de l’ensemble des valvulopathies. Ces patients sont souvent âgés et présentent des comorbidités fréquentes. Une chirurgie valvulaire n’est effectuée que chez la moitié d’entre eux, ce qui témoigne probablement d’une sélection excessive. La mortalité opératoire est relativement faible (6 %) et doit être rapportée à la sélection des patients. La réalisation d’une chirurgie valvulaire est associée à une amélioration significative du pronostic vital à un an, y compris en ajustant sur les autres facteurs pronostiques. Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients très symptomatiques semble particulièrement marqué en cas de RAC.

Risque cardio vasculaire
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De nombreuses études portant sur un grand nombre de sujets se sont intéressées à la morbi mortalité en fonction de la valeur de la fréquence cardiaque. Il ressort de ces études qu’il existe un lien entre une fréquence cardiaque élevée et la présence d’une hypertension artérielle, une surmortalité coronarienne, cardiovasculaire, non cardiovasculaire et globale. Il existe deux explications possibles à ce phénomène. L’une considère l’augmentation de la fréquence cardiaque liée à l’hyperactivité sympathique comme un marqueur de risque cardiovasculaire, l’autre comme un facteur de risque indépendant lié à l’augmentation des contraintes mécaniques.

Insuffisance coronaire
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Les phases aiguës et chroniques de l’athérosclérose doivent être traitées par des approches cohérentes sur le plan physiopathologique et efficaces sur le plan clinique. Les associations thérapeutiques anti-athéroscléreuses devront montrer des bénéfices cliniques clairs et des effets indésirables limités. Les problèmes liés à l’adhésion des patients au long cours vis-à-vis de ces médicaments nous imposent de nous tourner vers des associations de plusieurs principes actifs au sein du même médicament. Les domaines des lipides, de la pression artérielle et du diabète se prêtent très bien à de telles associations pourvu qu’elles aient un impact démontré sur le pronostic au long cours. Si tel est le cas, l’utilisation de plusieurs principes actifs au sein du même médicament assurera une meilleure observance au prix d’effets indésirables parfaitement circonscrits.

Insuffisance coronaire
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En dehors des classiques modifications électrocardiographiques d’ischémie d’effort, les tests d’effort ont une valeur pronostique intrinsèque, liée essentiellement à la performance réalisée, mais aussi aux profils chronotropes et tensionnels d’effort et de récupération. Cette valeur pronostique concerne aussi bien les sujets asymptomatiques que coronariens ou insuffisants cardiaques et doit être intégrée dans les algorithmes décisionnels.

Cardiologie interventionnelle
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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?

Insuffisance coronaire
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Le Tako-tsubo est un diagnostic différentiel de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage de ST, il survient électivement chez la femme âgée après un stress majeur quelle qu’en soit la nature. Outre les signes ECG évoquant un IDM antérieur, il est caractérisé par la survenue transitoire d’une ectasie apicale d’évolution favorable une fois passée la phase aiguë, mais sans lésions coronaires significatives et avec des modifications mineures ou modérées des enzymes cardiaques. Initialement rapporté au Japon, ce syndrome une fois reconnu a en fait été identifié partout dans le monde.

Biomarqueurs
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Les biomarqueurs développés en recherche clinique apportent des informations importantes sur les différents mécanismes impliqués dans l’accident coronarien, mais également sur son retentissement myocardique et les processus de cicatrisation mis en oeuvre : inflammation (balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires), activation cellulaire (cytoadhésines, microparticules), apoptose (microparticules), protéolyse de la plaque (MMP, PAPP-A), angiogenèse (VEGF), myonécrose (troponines), retentissement myocardique, remodelage, conditions de charge (BNP). La combinaison de certains de ces marqueurs reflétant des processus différents permet d’affiner la stratification du risque vasculaire, en particulier en l’absence de myonécrose. Leur place, au lit du malade, reste largement à définir. Néanmoins, au cours des années à venir, des stratégies thérapeutiques individualisées centrées sur l’évolution plasmatique de ces biomarqueurs pourraient être développées.

Cardiologie interventionnelle
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Tout d’abord, quelques chiffres pour poser le problème : 6 à 12 % de la population prend de l’aspirine à faible dose et 894 000 coloscopies ont été pratiquées en France en 2000, dont plus de 20 % de coloscopies thérapeutiques (polypectomies), soit 224 133. Les complications de l’endoscopie digestive sont rares (6 %), elles sont liées au geste endoscopique et représentées en majorité par les hémorragies et les perforations. La prise en charge des patients sous traitement anti-agrégant plaquettaire lors d’une endoscopie digestive est un problème fréquent qui relève de situations multiples nécessitant une étroite collaboration entre le prescripteur et l’opérateur en raison du risque hémorragique de la procédure et du risque thrombo-embolique lié à l’arrêt du traitement anti-agrégant.

Echographie
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Dix années de développement auront été nécessaires à la généralisation de l’outil Doppler tissulaire sur toutes les gammes d’échocardiographes. Cette approche quantitative des vélocités tissulaires a été largement validée sur un ensemble varié de pathologies cardiaques. Au-delà des considérations purement techniques, nous proposons ici une revue pratique des différentes applications du Doppler tissulaire en routine échocardiographique. Les perspectives d’évolution dans ce domaine seront également abordées avec notamment l’étude des déformations.