Revues générales

Hypertension artérielle
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L’hypertension masquée se définit comme une pression artérielle normale en consultation, mais élevée en automesure ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle. Sa fréquence est estimée entre 10 et 40 % selon les études. Elle est associée à un retentissement viscéral plus important de l’hypertension artérielle. Elle a une valeur pronostique péjorative. Un hypertendu a d’autant plus de chances de présenter une hypertension artérielle masquée qu’il présente plusieurs facteurs de risque, un poids plus important et une consommation de tabac et/ou d’alcool excessive. Actuellement, les connaissances encore imparfaites de ce phénomène d’hypertension artérielle masquée nous incitent à le rechercher chez un hypertendu à haut risque cardiovasculaire, présentant une atteinte des organes cibles malgré une pression de consultation contrôlée. La découverte d’une hypertension masquée doit nous inciter à la contrôler scrupuleusement à l’aide d’une mesure automatique de la pression artérielle (automesure ou pression ambulatoire).

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

Echographie
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L’échocardiographie est devenue depuis de nombreuses années l’instrument de routine pour l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique et la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Aujourd’hui, une évaluation hémodynamique fine par cathétérisme n’est nécessaire que dans des indications ciblées (bilan préopératoire d’une valvulopathie, prétransplantation, préthérapeutique d’une HTAP…). L’estimation de la PAPS doit obéir à certaines règles simples pour obtenir une valeur la plus fiable possible. Cette estimation prend en compte l’évaluation de la pression auriculaire droite moyenne, souvent déterminée de manière arbitraire.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Risque cardio vasculaire
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Dans le registre européen de l’Euro Heart Survey, les patients en classe IV de la NYHA représentaient 8 % de l’ensemble des valvulopathies. Ces patients sont souvent âgés et présentent des comorbidités fréquentes. Une chirurgie valvulaire n’est effectuée que chez la moitié d’entre eux, ce qui témoigne probablement d’une sélection excessive. La mortalité opératoire est relativement faible (6 %) et doit être rapportée à la sélection des patients. La réalisation d’une chirurgie valvulaire est associée à une amélioration significative du pronostic vital à un an, y compris en ajustant sur les autres facteurs pronostiques. Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients très symptomatiques semble particulièrement marqué en cas de RAC.

Risque cardio vasculaire
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De nombreuses études portant sur un grand nombre de sujets se sont intéressées à la morbi mortalité en fonction de la valeur de la fréquence cardiaque. Il ressort de ces études qu’il existe un lien entre une fréquence cardiaque élevée et la présence d’une hypertension artérielle, une surmortalité coronarienne, cardiovasculaire, non cardiovasculaire et globale. Il existe deux explications possibles à ce phénomène. L’une considère l’augmentation de la fréquence cardiaque liée à l’hyperactivité sympathique comme un marqueur de risque cardiovasculaire, l’autre comme un facteur de risque indépendant lié à l’augmentation des contraintes mécaniques.

Insuffisance coronaire
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Les phases aiguës et chroniques de l’athérosclérose doivent être traitées par des approches cohérentes sur le plan physiopathologique et efficaces sur le plan clinique. Les associations thérapeutiques anti-athéroscléreuses devront montrer des bénéfices cliniques clairs et des effets indésirables limités. Les problèmes liés à l’adhésion des patients au long cours vis-à-vis de ces médicaments nous imposent de nous tourner vers des associations de plusieurs principes actifs au sein du même médicament. Les domaines des lipides, de la pression artérielle et du diabète se prêtent très bien à de telles associations pourvu qu’elles aient un impact démontré sur le pronostic au long cours. Si tel est le cas, l’utilisation de plusieurs principes actifs au sein du même médicament assurera une meilleure observance au prix d’effets indésirables parfaitement circonscrits.

Insuffisance coronaire
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En dehors des classiques modifications électrocardiographiques d’ischémie d’effort, les tests d’effort ont une valeur pronostique intrinsèque, liée essentiellement à la performance réalisée, mais aussi aux profils chronotropes et tensionnels d’effort et de récupération. Cette valeur pronostique concerne aussi bien les sujets asymptomatiques que coronariens ou insuffisants cardiaques et doit être intégrée dans les algorithmes décisionnels.

Cardiologie interventionnelle
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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?