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Chirurgie
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Les anévrysmes aortiques sont dits complexes lorsqu’ils incluent la portion d’aorte donnant naissance aux artères rénales et viscérales. Il est désormais possible de les traiter par voie endovasculaire en utilisant des endoprothèses munies d’orifices ou de branches destinés à perfuser les artères rénales et viscérales. Chez les patients fragiles, ces endoprothèses constituent une alternative intéressante aux techniques de chirurgie ouverte traditionnelle, durables mais associées une mortalité postopératoire non négligeable.
Les techniques hybrides, associant déroutage par pontage des artères rénales et/ou viscérales et mise en place d’une endoprothèse standard, ainsi que la technique dite de la cheminée, constituent également des solutions intéressantes. Dans ce chapitre, nous détaillons les principes et indications de ces différentes techniques chirurgicales innovantes.

Vasculaire
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L’utilisation d’un estroprogestatif augmente le risque veineux avec tous les produits, même avec la nouvelle génération contenant un estrogène naturel, quelle que soit la voie d’administration, et tout particulièrement la première année après introduction de l’estroprogestatif. Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité et la surveillance biologique est une fausse sécurité.
Les risques d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’infarctus du myocarde chez les femmes utilisant une contraception estroprogestative sont avérés, mais ils sont plus faciles à éviter que la thrombose veineuse car très dépendants de facteurs déclenchants (tabac après 35 ans, diabète et HTA). La base de la contraception chez la cardiaque est la micropilule progestative, mais la pose d’un DIU est possible.
Le THS est “en cours de réhabilitation cardiovasculaire, les soupçons s’évanouissant les uns après les autres”. Le THS, prescrit de 50 à 59 ans, n’augmente pas le risque cardiovasculaire chez les femmes en bonne santé et pourrait même le diminuer. La voie d’administration de l’estrogène naturel par voie percutanée et l’utilisation conjointe de progestérone naturelle diminue le risque de thrombose veineuse. En revanche, il y a peu de place pour le THS chez les patientes cardiaques, car si l’innocuité cardiovasculaire est établie chez les femmes en bonne santé et de moins de 60 ans, il n’en est pas de même dès qu’existe un facteur de risque. On aura alors recours aux traitements non hormonaux des troubles du climatère.

Chirurgie
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La surveillance après chirurgie conventionnelle d’un anévrysme de l’aorte abdominale est simple, elle nécessite une surveillance annuelle par écho-Doppler abdominal. Les complications postopératoires après chirurgie conventionnelle sont peu fréquentes, le plus souvent liées à la laparotomie.
La surveillance après endoprothèse aortique est plus contraignante. Le scanner abdominal avec injection iodée, réalisé tous les ans, est l’examen de référence. L’échographie abdominale pourrait être une alternative valable au scanner abdominal, des études sont en cours sur ce sujet. Des réinterventions tardives après traitement endovasculaire sont nécessaires dans 20 à 30 % des cas. Celles-ci sont le plus souvent des procédures endovasculaires pour traiter des endofuites ou des migrations de l’endoprothèse aortique.
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique pour la maladie anévrysmale. Mais il est important de réaliser lors du suivi postopératoire un traitement de la maladie athéromateuse et un contrôle des facteurs de risque.

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