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Cardiologie interventionnelle
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La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque a fait de grands progrès au cours des dernières années et nous assistons à une augmentation régulière de la prévalence de cette maladie. Mais s’il est essentiel de proposer aux insuffisants cardiaques les meilleurs traitements possibles, il est tout aussi indispensable de prendre en compte tous les aspects leur procurant une amélioration de leur qualité de vie. A ce titre, la possibilité de voyager en avion pour des raisons personnelles ou professionnelles est un élément important. La contrainte principale concerne la montée en altitude, sachant que les cabines des avions de ligne sont habituellement pressurisées à des altitudes équivalentes à moins de 2 500 m.
Les principales contre-indications et précautions avant un vol aérien sont envisagées ici, la préparation du voyage constituant un temps important chez les insuffisants cardiaques. Mais, dans la plupart des cas, les voyages en avion sont envisageables chez ces patients.

Cardiologie interventionnelle
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Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie concernant les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM-ST+) ont été présentées durant le récent congrès de l’ESC (European Society of Cardiology). (ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 569-2 619). En voici un résumé des points principaux.

Chirurgie
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Silent killer, le tueur silencieux, c’est l’appellation consacrée par les auteurs anglo-saxons pour définir les anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Ce terme est particulièrement approprié, car les anévrysmes évoluent de façon asymptomatique et sont souvent ignorés jusqu’à la survenue brutale de la rupture.

Billet du mois
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“Ceux qui ont la prétention de tout savoir
n’ont pas souvent le talent de tout comprendre.”
Augusta Amiel-Lapeyre. In : Pensées sauvages (1923).

En octobre et novembre 2012, sont parus chez le même éditeur (Cherche Midi) deux ouvrages dont l’objet principal est le médicament. Le premier s’intitule Guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux et a pour auteurs Philippe Even et Bernard Debré, le deuxième a pour titre Médicament : l’état d’urgence, il a été écrit par Christian Lajoux.

Chirurgie
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L’objectif du dépistage ou du diagnostic précoce d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) est de diminuer la mortalité liée à l’anévrysme et la mortalité globale grâce à une prise en charge spécifique, en particulier le contrôle des facteurs de risque, la surveillance de la croissance de l’anévrysme et la cure préventive de l’anévrysme.
L’échographie de l’aorte abdominale est l’examen clé du diagnostic et du suivi de l’AAA.
En population générale, compte tenu des données épidémiologiques récentes, l’âge seuil pour proposer ce dépistage reste débattu : la limite de 65 ans est la plus communément utilisée, mais pourra être révisée. La restriction à l’homme tabagique est proposée. Les recommandations concernant les femmes ne pourront se consolider qu’avec une meilleure connaissance de la prévalence des AAA dans la population féminine.
En l’absence de dépistage en France, l’optimisation du diagnostic précoce est indispensable. La pratique d’une échographie de l’aorte abdominale doit être proposée aux patients (hommes et femmes) atteints d’une localisation de la maladie athéroscléreuse (coronaropathie, artériopathie périphérique, atteinte cérébrovasculaire). Toute exploration des artères digestives ou des artères rénales doit mentionner le diamètre de l’aorte abdominale. En présence d’ATCD familiaux, un AAA doit être recherché chez les hommes et femmes de plus de 50 ans.

Chirurgie
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Les indications thérapeutiques des anévrysmes de l’aorte sont actuellement bien codifiées grâce aux études randomisées organisées ces dix dernières années. Schématiquement, une intervention préventive de rupture est indiquée dès lors que le plus grand diamètre est supérieur à 5 cm chez l’homme ou à 4,5 cm chez la femme et que le patient a une espérance de vie correcte. Le choix entre endoprothèse et chirurgie ouverte dépend de plusieurs facteurs dont le plus important est la caractéristique anatomique de l’anévrysme, et plus particulièrement des collets où se font les ancrages de l’endoprothèse.
Les résultats à long terme des endoprothèses sont en effet d’autant meilleurs que les limites anatomiques sont respectées. Quel que soit le traitement interventionnel choisi, l’anévrysme étant une maladie cardiovasculaire générale, la mise sous statines, bêtabloquants et antiagrégants plaquettaires améliore la survie.

Chirurgie
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Les anévrysmes aortiques sont dits complexes lorsqu’ils incluent la portion d’aorte donnant naissance aux artères rénales et viscérales. Il est désormais possible de les traiter par voie endovasculaire en utilisant des endoprothèses munies d’orifices ou de branches destinés à perfuser les artères rénales et viscérales. Chez les patients fragiles, ces endoprothèses constituent une alternative intéressante aux techniques de chirurgie ouverte traditionnelle, durables mais associées une mortalité postopératoire non négligeable.
Les techniques hybrides, associant déroutage par pontage des artères rénales et/ou viscérales et mise en place d’une endoprothèse standard, ainsi que la technique dite de la cheminée, constituent également des solutions intéressantes. Dans ce chapitre, nous détaillons les principes et indications de ces différentes techniques chirurgicales innovantes.

Vasculaire
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L’utilisation d’un estroprogestatif augmente le risque veineux avec tous les produits, même avec la nouvelle génération contenant un estrogène naturel, quelle que soit la voie d’administration, et tout particulièrement la première année après introduction de l’estroprogestatif. Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité et la surveillance biologique est une fausse sécurité.
Les risques d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’infarctus du myocarde chez les femmes utilisant une contraception estroprogestative sont avérés, mais ils sont plus faciles à éviter que la thrombose veineuse car très dépendants de facteurs déclenchants (tabac après 35 ans, diabète et HTA). La base de la contraception chez la cardiaque est la micropilule progestative, mais la pose d’un DIU est possible.
Le THS est “en cours de réhabilitation cardiovasculaire, les soupçons s’évanouissant les uns après les autres”. Le THS, prescrit de 50 à 59 ans, n’augmente pas le risque cardiovasculaire chez les femmes en bonne santé et pourrait même le diminuer. La voie d’administration de l’estrogène naturel par voie percutanée et l’utilisation conjointe de progestérone naturelle diminue le risque de thrombose veineuse. En revanche, il y a peu de place pour le THS chez les patientes cardiaques, car si l’innocuité cardiovasculaire est établie chez les femmes en bonne santé et de moins de 60 ans, il n’en est pas de même dès qu’existe un facteur de risque. On aura alors recours aux traitements non hormonaux des troubles du climatère.

Chirurgie
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La surveillance après chirurgie conventionnelle d’un anévrysme de l’aorte abdominale est simple, elle nécessite une surveillance annuelle par écho-Doppler abdominal. Les complications postopératoires après chirurgie conventionnelle sont peu fréquentes, le plus souvent liées à la laparotomie.
La surveillance après endoprothèse aortique est plus contraignante. Le scanner abdominal avec injection iodée, réalisé tous les ans, est l’examen de référence. L’échographie abdominale pourrait être une alternative valable au scanner abdominal, des études sont en cours sur ce sujet. Des réinterventions tardives après traitement endovasculaire sont nécessaires dans 20 à 30 % des cas. Celles-ci sont le plus souvent des procédures endovasculaires pour traiter des endofuites ou des migrations de l’endoprothèse aortique.
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique pour la maladie anévrysmale. Mais il est important de réaliser lors du suivi postopératoire un traitement de la maladie athéromateuse et un contrôle des facteurs de risque.

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