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Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La congestion est la principale cause d’hospitalisation chez les patients insuffisants cardiaques. Au cours des 10 dernières années, suite à la prise de conscience de l’importance majeure de la congestion dans le pronostic et la morbidité de l’insuffisance cardiaque, l’évaluation de la congestion s’est notablement raffinée. Une évaluation intégrative de la congestion combinant marqueurs biologiques (peptides natriurétiques et volume plasmatique estimé, calculé à partir de l’hémoglobine et l’hématocrite) et échographiques (veine cave inférieure, PAPS, quantification des lignes B pulmonaires, recherche d’une éventuelle ascite) permet l’identification d’une congestion infraclinique et pourrait modifier notre prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de la congestion est principalement basé sur les diurétiques de l’anse et, en cas de résistance aux diurétiques de l’anse, sur les diurétiques thiazidiques. Les méthodes d’épuration extrarénale d’indication purement cardiologique peuvent être envisagées dans des filières de soins d’insuffisance cardiaque sévère dans des cas de résistance extrême aux diurétiques.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La télésurveillance occupera dans l’avenir une place importante dans le parcours de soins des patients insuffisants cardiaques. Dès aujourd’hui, grâce au programme ETAPES (Expérimentation de la Télésurveillance pour l’Amélioration du Parcours en Santé), qui permet sur tout le territoire national des expérimentations en vie réelle, rémunérées, obéissant à l’article 36 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2014, c’est une réalité.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée reste une maladie orpheline, aucun traitement n’ayant jusqu’à présent démontré un effet sur le pronostic. La prise en charge thérapeutique se résume dans les recommandations au traitement de la congestion et à la prise en charge des comorbidités. Toutefois, la compréhension de la physiopathologie de cette maladie progresse et de nombreuses pistes thérapeutiques sont explorées : les principales ciblent la voie du NO, l’inflammation, la fibrose et la fonction réservoir de l’oreillette gauche.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est une pathologie complexe avec un rôle central de la dysfonction endothéliale induite par diverses comorbidités et par l’inflammation systémique qui y est associée. S’ensuit une cascade de dysfonctionnements conduisant à un remodelage hypertrophique et fibreux du cœur, à une dysfonction diastolique VG au premier plan et à un défaut de sa capacité à s’adapter en situation de stress. La résultante hémodynamique est une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche puis éventuellement du cœur droit. S’y associent à des degrés variables un défaut d’adaptation du débit à l’effort, une insuffisance chronotrope et des altérations hémodynamiques ou biologiques de divers organes dont le rein et les muscles squelettiques.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) demeure une épine irritative dans la chaussure du cardiologue : aucune thérapeutique n’a à ce jour pu démontrer une efficacité dans cette pathologie, il n’existe donc que des recommandations succinctes, ce qui peut apparaître comme rageant dans une discipline qui se noie sous des recommandations multiples et variées pour les autres maladies cardiovasculaires. A contrario, le médecin peut donc faire ce qu’il veut sans arrière-pensée.

Dossier : Bicuspidie de la valve aortique
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La bicuspidie aortique est la pathologie congénitale la plus fréquente chez les jeunes femmes en âge de procréer. Elle peut être responsable d’une sténose, d’une insuffisance ou s’accompagner d’une dilatation de la racine aortique. Comme la grossesse s’accompagne de modifications hémodynamiques importantes, il est important d’obtenir un bilan complet (valve et racine aortique) avant la grossesse. Néanmoins, dans la plupart des cas, quand la patiente est asymptomatique et en l’absence de dysfonction ventriculaire ou de dilatation de la racine aortique, une grossesse “quasi normale” est possible.

Dossier : Bicuspidie de la valve aortique
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La bicuspidie aortique est l’expression d’une maladie multigénique encore mal connue. Une dilatation de l’aorte ascendante est associée dans plus de 50 % des cas. On parle donc de valvulo-aortopathie. Des publications récentes montrent l’absence de surmortalité significative avec la surveillance et la prise en charge actuelle. Par contre, la morbidité à long terme est importante : plus de 50 % des patients seront opérés de la valve aortique et/ou de l’aorte au cours de leur vie.
La bicuspidie se complique ainsi fréquemment de valvulopathie aortique (rétrécissement et/ou insuffisance) et la dilatation de l’aorte ascendante peut évoluer vers l’anévrysme qui expose à un risque de dissection ou de rupture. Ce risque est relativement faible quand on suit les recommandations actuelles d’indications de chirurgie “prophylactique” de l’aorte ascendante basées essentiellement sur les diamètres aortiques et la vitesse de progression de la dilatation de l’aorte. Le dépistage et le suivi de ces patients est donc essentiel en raison du potentiel évolutif de l’atteinte valvulaire et/ou de l’aorte.

Dossier : Bicuspidie de la valve aortique
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La bicuspidie aortique est la malformation cardiaque la plus fréquente, touchant environ 1 % de la population. Il s’agit donc d’une pathologie souvent rencontrée par les cardiologues. Elle peut se présenter sous forme sporadique ou familiale et sa découverte justifie de réaliser une échocardiographie aux apparentés du 1er degré. Elle se complique fréquemment d’une valvulopathie aortique. De plus, elle est associée dans plus de la moitié des cas à une dilatation de l’aorte ascendante. La survie de ces patients est proche de celle d’une population témoin, néanmoins au prix d’une intervention au cours du suivi sur la valve aortique et/ou  l’aorte ascendante dans plus de 50 % des cas. Le cardiologue est souvent confronté à des difficultés diagnostiques ou de prise en charge, par exemple pour la pratique du sport, l’autorisation d’une grossesse ou une éventuelle intervention chirurgicale.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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La dissection coronaire spontanée ou SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) est une cause rare mais non exceptionnelle de syndrome coronarien aigu (SCA). Elle peut se compliquer de mort subite. Elle est à l’origine de 1 % de l’ensemble des SCA explorés par coronarographie mais son incidence atteint 25 à 30 % en cas de SCA “illégitime” touchant les femmes de moins de 60 ans sans facteur de risque athéromateux.
La physiopathologie est de mieux en mieux connue. La SCAD survient en cas de fragilité artérielle constitutionnelle (dysplasie fibromusculaire fréquemment associée), parfois favorisée par un stress mécanique (effort, émotion). Un hématome se forme spontanément dans les couches profondes de la média coronaire entraînant une compression extrinsèque de la lumière artérielle avec ou sans rupture intimale, pouvant se compliquer d’une occlusion.
Le diagnostic est parfois difficile, les options thérapeutiques sont délicates et le pronostic souvent redoutable.
L’imagerie endocoronaire a largement contribué à une meilleure appréhension de cette pathologie. Elle permet d’améliorer la sensibilité diagnostique, d’éviter les pièges de la revascularisation et certainement d’améliorer la survie.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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Liée à l’altération fonctionnelle et/ou quantitative des microvaisseaux, la dysfonction microcirculatoire coronaire associe une ischémie myocardique à la normalité des artères épicardiques en coronarographie. À nette prédominance féminine, cette pathologie est associée à une altération du pronostic, celle-ci étant en rapport avec une insuffisance de diagnostic et donc de prise en charge. Sa recherche par un test invasif (mesure de réserve coronaire lors d’une coronarographie) ou non invasif (PET-scanner, IRM) doit être réalisée en cas de tableau évocateur afin de proposer un traitement adapté.

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