Réalités Cardiologiques

Les complications macrovasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients diabétiques. La présence du diabète signe d’ores et déjà un haut, voire un très haut risque cardiovasculaire dans la majorité des cas. Pour ces patients, la prise en charge médicale doit être optimale avec un suivi soutenu et des cibles thérapeutiques se superposant souvent à celles des patients avec des maladies cardiovasculaires avérées, en particulier s’il y a déjà une atteinte d’organes cibles, notamment une atteinte vasculaire asymptomatique, justifiant des explorations vasculaires peu coûteuses et non invasives.
Mais au-delà de l’examen clinique, ce bilan vasculaire n’a de sens que s’il peut modifier la prise en charge déjà en cours. Les dernières recommandations européennes en la matière proposent un algorithme de surveillance systématisée.

La maladie coronaire est une cause majeure de morbi-mortalité chez le patient diabétique. Cette atteinte macrovasculaire est une complication redoutée en raison de son caractère très souvent silencieux, de son pronostic péjoratif mais aussi des difficultés de son dépistage dont l’intérêt même fait l’objet de controverses. Les différentes techniques non invasives classiques de dépistage de la maladie coronaire présentent des performances limitées si bien que de nouveaux outils de dépistage se sont développés pour évaluer plus précisément le risque coronaire et déterminer quels patients devraient bénéficier d’explorations invasives comme la coronarographie.
Le score calcique coronaire (SCC) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil simple de réalisation et avec une valeur pronostique puissante, capable de prédire le risque d’événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire intermédiaire.

Suite à des interrogations sur un éventuel risque CV de certains médicaments anti-hyperglycémiants, la FDA et l’EMA ont exigé la réalisation d’au moins une étude d’innocuité CV pour tout nouveau traitement anti-hyperglycémiant mis sur le marché. Plusieurs études ont montré un effet neutre sur le risque CV. Il s’agit des études menées avec trois inhibiteurs des DPP4, de deux études menées avec des analogues du GLP1 et de deux études menées avec des analogues de longue durée de l’insuline, ORIGIN (insuline glargine) et DEVOTE (insuline degludec).
Certaines ont même mis en évidence une baisse des événements CV, elles concernent des analogues du GLP1 et trois études avec des gliflozines, EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine), CANVAS (canagliflozine) et DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine), avec même une réduction de la mortalité CV dans LEADER et dans EMPA-REG OUTCOME.
Enfin, deux études avec un SGLT2i ont démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité CV des patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, avec des résultats chez les patients diabétiques similaires à ceux des patients non diabétiques.

Les outils thérapeutiques et de monitoring glycémique sont en plein essor en diabétologie. La panoplie thérapeutique dans le diabète de type 2 s’est enrichie récemment de nouveaux traitements anti-hyperglycémiants (NTAH) : les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) disponibles depuis quelques années et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) dont l’un des représentants est disponible depuis quelques mois en France. Ces deux familles améliorent le contrôle glycémique, qui est essentiel pour la prévention des complications microangiopathiques, sans exposer en elles-mêmes aux hypoglycémies, ce qui est précieux en particulier chez les patients fragiles ou ayant une maladie cardiovasculaire (CV) avancée. Mais elles font aussi perdre du poids et abaissent un peu la pression artérielle. Elles offrent dans l’ensemble un bon profil de sécurité et exposent à peu d’effets indésirables. Elles sont ainsi particulièrement utiles en seconde ligne, après les mesures hygiéno-diététiques et la metformine. En outre, plusieurs des médicaments de ces classes ont démontré un bénéfice dans la réduction des événements CV, ce qui amène à les positionner dans la prévention CV. Avec Pierre Attali, nous avons synthétisé dans ce dossier les principaux résultats issus de ces grands essais de sécurité CV (CVOTs).