La méthode de choix pour la quantification du RM est, quand elle est réalisable, la planimétrie ; la mesure du temps de demi-pression sur le flux mitral est une méthode complémentaire et celle du gradient moyen, très dépendante de la fréquence et des flux, ne doit contribuer qu’à la cohérence avec les autres mesures, en particulier en rythme sinusal.
Il y a à peine quelques semaines, l’ACC, l’AHA et l’ESC proposaient de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Ces recommandations représentent une mise à jour de celles utilisées jusqu’ici et qui dataient de 2001. Dans cet article, nous vous proposons les grandes lignes de ce texte ; des commentaires sont indiqués en italiques.
Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.
Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.
Les données de la méta-analyse de Casas et al. confirment plutôt qu’elles ne l’infirment le concept de rénoprotection par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. En revanche, cette méta-analyse illustre une notion classique dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et rénale, à savoir que le bénéfice d’une intervention est proportionnel au risque initial. Les patients les plus graves sont ceux qui tirent le plus de bénéfices des interventions et vice versa. Cette méta-analyse renforce le rôle de la baisse tensionnelle dans la néphroprotection et démontre que le bénéfice du bloqueur du système rénine angiotensine est particulièrement évident lorsque la pression artérielle a été abaissée en dessous des cibles recommandées. Enfin, les résultats globaux sont fortement influencés par les résultats négatifs d’une seule étude, l’étude ALLHAT, qui par ses effectifs importants “écrase” les effets bénéfiques des autres études réalisées spécifiquement dans des populations rénales. Le nombre élevé d’événements rénaux dans ALLHAT est directement lié à l’importance des effectifs, car la plupart des patients avaient un risque rénal individuel faible, situation dans laquelle le bénéfice des IEC additionnel à la seule baisse tensionnelle est plus difficile à mettre en évidence. De plus, les posologies d’IEC et la baisse tensionnelle non optimales ne sont pas conformes aux standards et recommandations actuels.
L’échocardiographie est aujourd’hui pour le cardiologue un outil de diagnostic incontournable. Elle permet, au lit du malade ou en consultation, de mesurer les dimensions des cavités cardiaques, la fonction ventriculaire, et de préciser l’état des valves. L’hypertension est quant à elle une affection cardiovasculaire très fréquente puisque, selon l’HAS [1], elle touche en France près de 7 millions de patients et qu’une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l’HTA en médecine ambulatoire.
Dès lors qu’elles ne provoquent pas de réactions d’irritation, d’incrédulité, ou un rejet immédiat, toutes les questions qui concernent la qualité des soins et son précurseur inévitable, l’évaluation, peuvent aisément être traitées autour des principaux points d’accord suivants : >>> D’abord, le constat que les mêmes politiques sont mises en oeuvre, quasi simultanément, dans tous les pays dont le système de soins a été développé au cours des 60 dernières années, c’est-à-dire notamment les pays de l’OCDE.
L’écho 3 D, la mesure du BNP dans la stratification, l’écho de stress, l’écho-dobu en cas d’insuffisance cardiaque associée ne sont pas encore recommandés. Ce sera pour les prochaines recommandations (NDLR). En revanche, l’IRM est considérée comme la première alternative à l’échographie quand celle-ci est techniquement insuffisante tant dans la quantification de la fuite que dans l’évaluation de la fonction VG associée. Rappelons que l’échographie est très opérateur-dépendante (rien de plus facile que de se tromper dans une mesure de rayon de PISA), ce qui est bien moins vrai avec l’IRM (NDLR).
Les complications de la maladie hypertensive sont en rapport avec un défaut de perfusion des organes cibles (coeur, cerveau, reins). Ces anomalies de la perfusion tissulaire sont essentiellement dues à une raréfaction artériolocapillaire, associée à une altération de la réactivité artériolaire, elle même en rapport avec une dysfonction endothéliale. Normaliser la pression artérielle et préserver, voire restaurer, une perfusion tissulaire optimale sont probablement les enjeux et les objectifs essentiels d’un traitement antihypertenseur; l’atteinte de ces deux objectifs permettra d’améliorer encore le pronostic cardiovasculaire des hypertendus.
Le diabète est un facteur de risque majeur de survenue de maladies ischémiques, cardiaques en particulier. Au-delà des lésions athérosclérotiques des gros troncs coronaires, dont la prévalence et la sévérité sont plus importantes chez le diabétique, il existe une atteinte précoce de la microcirculation, siège des échanges ultimes entre la circulation sanguine et les tissus. Les nouvelles techniques permettent des mesures non invasives de la perfusion myocardique. Grâce à ce développement, des études ont confirmé l’existence d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la réserve coronaire chez les sujets diabétiques. Ces anomalies ont une incidence pronostique péjorative démontrée et pourraient à ce titre devenir une cible thérapeutique propre. Différentes approches pharmacologiques ont été évaluées et mériteront d’être confirmées dans de plus larges essais.
