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Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Recommandations ESC
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Le texte de l’HAS (actualisation des recommandations professionnelles dans le traitement médicamenteux du diabète de type 2, novembre 2006) est axé sur le traitement du diabète avéré, le texte est remarquablement clair, simple et synthétique ; celui de l’ESC (diabète, prédiabète et maladies cardiovasculaires, janvier 2007), établi en association avec l’Association Européenne d’Etude du Diabète, porte plus particulièrement sur le diagnostic du diabète et des troubles du métabolisme glucidique en général et sur le risque lié au diabète et aux états prédiabétiques en insistant sur la valeur diagnostique et pronostique essentielle de la glycémie 2 heures après charge orale en sucre.

Diabète et Métabolisme
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Cette question est fréquemment posée et, s’il y a un consensus pour dire qu’il est utile de donner un antiagrégant plaquettaire si un événement cardiovasculaire (CV) est survenu, l’administration d’un tel médicament en prévention primaire reste très controversée, y compris chez les patients diabétiques de type 2 [1, 2]. Nous allons donc essentiellement discuter de l’indication d’un antiagrégant chez des patients encore asymptomatiques.

Hypertension artérielle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques est consacré aux difficultés du contrôle de l’hypertension artérielle. Il sera publié en deux parties : une première dans ce numéro daté de février et la deuxième en mars. En 2000, l’HTA concernait 26,4 % de la population mondiale, soit 972 millions de personnes et près de 8 millions en France. La prévalence est diversement appréciée, entre 15 et 20 %, mais augmente avec l’âge, et 70 % des hypertendus ont plus de 60 ans. Du fait du vieillissement de la population, un nombre croissant d’hypertendus, particulièrement systoliques, est attendu pour les prochaines années, et toutes les études relèvent un contrôle insuffisant des chiffres tensionnels, au seuil de 140/90 mmHg, avec un taux représentatif de 30 à 35 %.

Recommandations ESC
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La méthode de choix pour la quantification du RM est, quand elle est réalisable, la planimétrie ; la mesure du temps de demi-pression sur le flux mitral est une méthode complémentaire et celle du gradient moyen, très dépendante de la fréquence et des flux, ne doit contribuer qu’à la cohérence avec les autres mesures, en particulier en rythme sinusal.

Rythmologie
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Il y a à peine quelques semaines, l’ACC, l’AHA et l’ESC proposaient de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Ces recommandations représentent une mise à jour de celles utilisées jusqu’ici et qui dataient de 2001. Dans cet article, nous vous proposons les grandes lignes de ce texte ; des commentaires sont indiqués en italiques.

Autres
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Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.

Autres
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Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.

Autres
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Les données de la méta-analyse de Casas et al. confirment plutôt qu’elles ne l’infirment le concept de rénoprotection par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. En revanche, cette méta-analyse illustre une notion classique dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et rénale, à savoir que le bénéfice d’une intervention est proportionnel au risque initial. Les patients les plus graves sont ceux qui tirent le plus de bénéfices des interventions et vice versa. Cette méta-analyse renforce le rôle de la baisse tensionnelle dans la néphroprotection et démontre que le bénéfice du bloqueur du système rénine angiotensine est particulièrement évident lorsque la pression artérielle a été abaissée en dessous des cibles recommandées. Enfin, les résultats globaux sont fortement influencés par les résultats négatifs d’une seule étude, l’étude ALLHAT, qui par ses effectifs importants “écrase” les effets bénéfiques des autres études réalisées spécifiquement dans des populations rénales. Le nombre élevé d’événements rénaux dans ALLHAT est directement lié à l’importance des effectifs, car la plupart des patients avaient un risque rénal individuel faible, situation dans laquelle le bénéfice des IEC additionnel à la seule baisse tensionnelle est plus difficile à mettre en évidence. De plus, les posologies d’IEC et la baisse tensionnelle non optimales ne sont pas conformes aux standards et recommandations actuels.

Hypertension artérielle
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L’échocardiographie est aujourd’hui pour le cardiologue un outil de diagnostic incontournable. Elle permet, au lit du malade ou en consultation, de mesurer les dimensions des cavités cardiaques, la fonction ventriculaire, et de préciser l’état des valves. L’hypertension est quant à elle une affection cardiovasculaire très fréquente puisque, selon l’HAS [1], elle touche en France près de 7 millions de patients et qu’une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l’HTA en médecine ambulatoire.

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