Insuffisance coronaire

Insuffisance coronaire
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L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Dossiers archives
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Le niveau de la fréquence cardiaque (FC) dépend de plusieurs facteurs tels que le sexe et l’âge, la présence de certaines maladies et le niveau d’activités physiques, mais également de facteurs métaboliques et hémodynamiques. En effet, la FC est constamment accélérée chez les patients hypertendus et les sujets qui présentent des troubles métaboliques. Il existe en effet des interactions multiples entre la FC, l’activité sympathique, l’insulinorésistance et le syndrome métabolique. Ainsi, l’accélération de la FC peut être considérée comme l’un des éléments clés du syndrome métabolique et du risque cardiovasculaire.

Insuffisance coronaire
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C’est parce que l’allongement de la diastole à la fois diminue les besoins et accroît les apports en oxygène du myocarde que la réduction de la fréquence cardiaque a toujours été le premier objectif recherché par les pharmacologues pour traiter les manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire. Plus encore, toutes les études épidémiologiques montrent que l’élévation de la fréquence cardiaque
est inversement proportionnelle à l’espérance de vie et que c’est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire. C’est pour ces raisons que depuis plus de 40 ans les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour traiter l’angor stable bien que leur usage soit souvent limité du fait de leurs contre-indications (bronchospasmes ou BAVpar exemple) et/ou de la survenue d’effets indésirables (fatigue, dépression, troubles gastro-intestinaux, etc.).

Insuffisance coronaire
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A une période où la mise sur le marché de molécules innovantes en cardiologie est devenue relativement rare, il est heureux de constater qu’une nouvelle molécule a été récemment mise à la disposition du corps médical et des patients angineux chroniques stables, l’ivabradine. Cette molécule a un dossier d’évaluation qui lui a permis d’obtenir une indication dans l’angor et son mode d’action original a ouvert de nombreuses perspectives, notamment dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Cet article a pour objectif de rapporter les principales données cliniques disponibles concernant l’ivabradine tout en situant l’originalité de cette molécule dans le contexte de la prise en charge de l’angor stable et en présentant quelques éléments de son développement clinique en cours.

Autres
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Le manque de données sur le bénéfice et la sécurité d’emploi des statines chez le sujet âgé est responsable d’une sous-utilisation de cette classe après 70 ans. Les analyses de sous-groupes des grands essais cliniques, confortés par les résultats de HPS et de PROSPER, confirment le bénéfice des statines chez les patients âgés de 65 à 80 ans, sans effet délétère spécifique à cette classe d’âge. Il n’existe pas, en revanche, de données de sécurité d’emploi ou d’efficacité chez les sujets très âgés ou avec comorbidité ou troubles cognitifs. Les recommandations officielles donnent peu d’indications précises sur la prise en charge du sujet âgé. La décision tiendra compte de l’âge, des pathologies non cardiovasculaires associées, du contexte de prévention primaire ou secondaire et de la motivation du sujet.

Cardiologie interventionnelle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques sur les stents actifs tombe à point. Nous ne ferons certainement pas marche arrière vers les stents nus, mais nous avons certes assisté ces deux dernières années à une forte polémique sur la remise en cause de l’innocuité au long cours des stents actifs. Un vent de panique a soufflé au sein de la communauté scientifique, ce qui a eu pour effet une stabilisation, voire une diminution du taux d’implantation des stents actifs (stabilité en Europe, forte décrue aux Etats-Unis où l’adoption avait été quasi totale et instantanée). La forte croissance du taux d’utilisation des stents actifs s’est en revanche poursuivie dans la zone Asie-Pacifique.

Insuffisance coronaire
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L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire est une étape majeure dans la prise en charge de nos patients en prévention primaire. Associé à la recherche des facteurs de risque, le calcul du risque par des algorithmes validés devrait être systématique, mais ces derniers restent encore sous-utilisés. Ainsi, cette approche montre qu’en médecine générale, après 40 ans, le haut risque cardiovasculaire représente 17 % des patients et jusqu’à 40-50 % chez des populations spécifiques comme les dyslipidémiques et/ou les diabétiques. Néanmoins, si le haut risque impose des stratégies pharmacologiques spécifiques, cette notion est difficilement appréhendable par le patient, d’où l’utilisation, par de nombreuses équipes, de l’âge cardiovasculaire.

Insuffisance coronaire
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Les antioxydants suscitent un grand engouement en médecine préventive. En cardiologie, c’est sur la base de la théorie oxydative de l’athérosclérose (qui stipule que l’altération oxydative des lipoprotéines riches en cholestérol est la principale cause des lésions athéromateuses) que les antioxydants font espérer une protection significative contre les maladies ischémiques du coeur. L’épidémiologie d’observation a grandement contribué à la popularité de cette théorie et aux espoirs fondés sur les antioxydants. Inversement, la recherche clinique n’a pas, en général, confirmé que des antioxydants administrés à des populations non sélectionnées protégeaient contre les maladies cardiovasculaires. De plus, les résultats des essais cliniques randomisés avec les antioxydants constituent une forte réfutation de la théorie oxydative de l’athérosclérose et conduisent à rechercher ailleurs ou autrement une explication biologique plausible aux maladies cardiovasculaires. Toutefois, certains groupes de patients (insuffisants rénaux, par exemple) ou certaines populations déficientes (Finlandais de Karélie, Chinois du Keshan) trouvent de remarquables bénéfices à diverses stratégies de supplémentation en antioxydants adaptées aux particularités régionales.

Diabète et Métabolisme
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L’équilibration glycémique permet de réduire les complications microvasculaires des populations de patients diabétiques. A l’inverse, l’intérêt du contrôle glycémique strict comme facteur de protection cardiovasculaire dans le diabète de type 2 est encore débattu. Cela tient d’abord au fait que le diabète de type 2 est une pathologie très complexe caractérisée par la grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés qui participent également au déterminisme des événements cardiovasculaires. D’autre part, les essais cliniques de grande envergure posant spécifiquement la question de l’équilibre glycémique comme facteur de réduction du risque cardiovasculaire n’ont débuté que récemment. Or il s’avère que ces essais, qu’ils soient en prévention primaire (étude UGDP, étude des Vétérans, étude UKPDS) ou secondaire (études DIGAMI-1 et 2, étude PROactive, étude ACCORD), n’ont pas permis de donner une réponse définitive à cette interrogation importante. Ainsi, si le contrôle glycémique se justifie toujours pour la prévention microvasculaire, il nous faut attendre les résultats des essais en cours (dont le bras glycémique de l’étude ADVANCE courant 2008) pour espérer avoir une réponse claire sur glycémie et risque cardiovasculaire et éventuellement changer nos pratiques. En attendant, le contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires des populations diabétiques est plus que jamais d’actualité.

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