Auteur Hannedouche T.

Service de Néphrologie, Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG.

Cardiologie interventionnelle
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La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.

Hypertension artérielle
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Les formes secondaires rénales d’hypertension représentent environ 5 % des HTA mais sont importantes à reconnaître en raison de leur gravité pronostique à la fois cardiovasculaire et rénale. Les principales causes d’HTA rénales sont les néphropathies vasculaires, en particulier les maladies rénovasculaires, les glomérulonéphrites (au premier plan la néphropathie diabétique et la maladie de Berger), la polykystose rénale et la néphropathie de reflux. La plupart de ces néphropathies peuvent être suspectées à partir d’anomalies biologiques (protéinurie, DFGe < 60 mL/min. 1,73 m2) mais, dans certains cas, il faut s’aider du contexte anamnestique. La microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j) doit être recherchée annuellement chez tous les sujets diabétiques et chez l’hypertendu à risque intermédiaire chez lesquels elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Le dosage est, en revanche, inutile chez les individus normotendus, les sujets hypertendus à faible risque, ou au contraire chez les sujets hypertendus à risque élevé pour lesquels le haut risque est déjà caractérisé.

Autres
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L’incidence de la toxicité rénale de l’iode est très variable selon la définition utilisée. L’une des plus utilisées est la définition de la Société Européenne de Radiologie Urogénitale qui définit l’insuffisance rénale aiguë post-produit de contraste iodé par une augmentation de la créatinine plasmatique de 5 mg/L (44 μmol/L) ou de 25 % audelà de la valeur basale, 48 heures après la procédure.

Autres
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Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) sont bien validés dans le traitement de la progression des maladies rénales chroniques. Les recommandations précisent les indications et conditions d’emploi de ces produits : en cas de maladie rénale chronique associée à une hypertension artérielle ou en cas de maladie rénale chronique associée à une protéinurie > 0,5 g/j (même en l’absence d’hypertension). Une combinaison IEC + ARA2 peut être proposée lorsque la cible protéinurique ( 5 mL/min.1,73 m2 et une diurèse résiduelle significative. Les précautions d’emploi sont draconiennes : vérification de la créatinine plasmatique et de la kaliémie 10-15 jours après institution du traitement et après chaque modification posologique.

Revues générales
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L’EPO recombinante est un médicament efficace de la correction de l’anémie chez l’insuffisant rénal. Intuitivement, on serait tenté de corriger complètement cette forme d’anémie en raison des nombreux bénéfices théoriques sur le transport de l’O2. Les essais randomisés tant en dialyse qu’en prédialyse viennent contredire cette intuition et indiquent de façon consistante que la cible optimale d’hémoglobinémie sous traitement se situe dans une fourchette de 11 à 12 g/dL. Ces données doivent certainement être prises en compte dans la correction éventuelle de l’anémie associée à l’insuffisance cardiaque compte tenu du risque hypervolémique associé à l’augmentation de la masse globulaire. Des essais randomisés sont nécessaires chez l’insuffisant cardiaque pour valider l’intérêt et la cible de correction de l’anémie par l’EPO.

Autres
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Les données de la méta-analyse de Casas et al. confirment plutôt qu’elles ne l’infirment le concept de rénoprotection par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. En revanche, cette méta-analyse illustre une notion classique dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et rénale, à savoir que le bénéfice d’une intervention est proportionnel au risque initial. Les patients les plus graves sont ceux qui tirent le plus de bénéfices des interventions et vice versa. Cette méta-analyse renforce le rôle de la baisse tensionnelle dans la néphroprotection et démontre que le bénéfice du bloqueur du système rénine angiotensine est particulièrement évident lorsque la pression artérielle a été abaissée en dessous des cibles recommandées. Enfin, les résultats globaux sont fortement influencés par les résultats négatifs d’une seule étude, l’étude ALLHAT, qui par ses effectifs importants “écrase” les effets bénéfiques des autres études réalisées spécifiquement dans des populations rénales. Le nombre élevé d’événements rénaux dans ALLHAT est directement lié à l’importance des effectifs, car la plupart des patients avaient un risque rénal individuel faible, situation dans laquelle le bénéfice des IEC additionnel à la seule baisse tensionnelle est plus difficile à mettre en évidence. De plus, les posologies d’IEC et la baisse tensionnelle non optimales ne sont pas conformes aux standards et recommandations actuels.