Institut de Cardiologie-INSERM 856, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, PARIS.
Si la nosologie des syndromes coronaires aigus est inchangée, leur prise en charge s’est affinée. C’est particulièrement vrai pour le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) où l’incertitude diagnostique reste fréquente. Cela s’explique par le fait que les étiologies se sont diversifiées et on est loin de tout connaître encore.
La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.
Les nouveaux anticoagulants (NACOs) ou anticoagulants directs, anti-IIa ou anti-Xa, remplacent progressivement les antivitamines K (AVK) dans une grande partie de leurs indications actuelles. Leur succès est en partie lié à leur meilleur profil de tolérance que les AVK.
Néanmoins, les complications hémorragiques majeures spontanées ne disparaissent pas car elles sont au mieux réduites de moitié. La prise en charge chirurgicale en urgence et des hémorragies graves chez des patients traités par NACOs nécessitent des mesures spécifiques et doivent être parfaitement codifiées.
Nous les rappelons ici en sachant qu’il s’agit au mieux d’un consensus d’experts et que des données prospectives sont indispensables.
Les progrès concernant la thrombose coronaire ont été tout simplement spectaculaires au cours des 20 dernières années. Ils ont concerné tous ses aspects, allant de la connaissance fondamentale en passant par les biomatériaux, les biomarqueurs, les traitements pharmacologiques et l’organisation des essais thérapeutiques jusqu’à la prise en charge pratique. C’est très probablement le domaine le plus actif de la recherche en cardiologie de ces deux décennies.
L’histoire des inhibiteurs du récepteur P2Y12 se conjugue avec celle des stents endocoronaires. C’est en effet grâce à la première génération des thiénopyridines, la ticlopidine, que le stent a pu se développer en permettant de s’affranchir de la complication redoutable qu’était la thrombose aiguë. La deuxième génération des thiénopyridines, avec le clopidogrel, a permis de démontrer le rôle pivot de cette classe thérapeutique en association avec l’aspirine dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Le prasugrel, troisième génération de la même classe, arrive. Les contours de l’AMM européenne viennent d’être définis et il s’agira de la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu traités par angioplastie. Le prasugrel ouvre une nouvelle ère thérapeutique où prévaut l’hypothèse qu’une inhibition plus forte du récepteur P2Y12 est associée à un rapport bénéfice/risque favorable par rapport au clopidogrel, traitement de référence. Cet article dresse le plan de développement du prasugrel, de ses compétiteurs, les inhibiteurs réversibles du récepteur P2Y12, mais aussi des récents aspects pharmacogénomiques associés à cette classe thérapeutique.
