Auteur Mohty D.

Service de Cardiologie, CHU, Limoges.

Revues générales
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Les cardiomyopathies se divisent en 4 catégories selon la dernière classification européenne de 2008 des cardiomyopathies (en fonction de l’aspect morphologique à l’échocardiographie).
L’imagerie par résonnance magnétique est de plus en plus utilisée pour le diagnostic positif, étiologique, la prise en charge et l’évaluation du pronostic des patients souffrant de ces cardiomyopathies. Elle a une excellente résolution spatiale et permet une mesure précise des volumes ventriculaires droit et gauche et de la fonction systolique VG et VD. Elle permet en outre une caractérisation tissulaire qui aide à appréhender l’étiologie de la cardiomyopathie.
Avec les nouvelles techniques IRM, on a en plus la possibilité de différencier la fibrose tissulaire localisée de la fibrose diffuse.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Les dysfonctions des prothèses valvulaires sont des complications rares après RVA (remplacement valvulaire aortique) ou RVM (remplacement valvulaire mitral) mais peuvent parfois menacer le pronostic vital. L’étiologie des dysfonctions de prothèses représente souvent un défi pour le médecin mais reconnaître la cause exacte est fondamental afin de pouvoir proposer le traitement approprié.
La stratégie doit absolument inclure l’histoire et l’examen clinique, les données anthropométriques (poids, taille, surface corporelle, index de masse corporelle), le bilan biologique, et une batterie d’examens d’imagerie incluant l’échographie transthoracique (ETT), le plus souvent complétée par une échocardiographie transœsophagienne 2D voire 3D, ainsi qu’un radio-cinéma de valve pour les prothèses mécaniques.
Le scanner thoracique multibarrette et 3D haute résolution, centré sur la prothèse valvulaire, complètera le bilan dans certaines situations. En revanche, on peut parfois avoir recours à l’imagerie par résonnance magnétique, notamment pour l’évaluation des fuites prothétiques difficiles à diagnostiquer par ETT.
L’étiologie des obstructions de prothèses mécaniques, qui sont l’objet de cet article, est dominée par les thromboses complètes ou partielles, le pannus fibreux et l’obstruction fonctionnelle par disproportion patient-prothèse. L’application d’un algorithme approprié, utilisant une approche globale et des paramètres simples, permet dans la plupart des cas de suspecter la cause de l’obstruction de la prothèse.

Revues générales
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Le rôle de l’oreillette gauche (OG) a longtemps été sous-estimé dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies. Depuis quelques années, on reconnaît son rôle central dans l’évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) dans toutes les cardiomyopathies.
L’évaluation de l’OG ne doit plus être limitée à sa dimension antéropostérieure en TM ; la mesure du volume de l’OG en mode biplan est actuellement la méthode de référence, mais l’évaluation de la fonction atriale (réservoir, conduit et contractile) réalisée à l’aide de la méthode des volumes en 2D ou en 3D, ou encore à l’aide du 2D speckle-tracking imaging, est de plus en plus proposée.
Le volume de l’OG a un rôle diagnostique dans la cardiopathie amyloïde et permet un diagnostic précoce dans la cardiopathie de Fabry. Son impact pronostique a été reconnu chez les patients atteints de cardiopathie hypertrophique sarcomérique, et dans la cardiopathie dilatée ischémique et non ischémique.
Enfin, l’oreillette gauche peut être analysée lors d’une IRM cardiaque. Celle-ci a non seulement une excellente résolution spatiale, mais elle permet aussi une mise en évidence de la fibrose atriale avec de nouveaux logiciels. Cette fibrose est associée à une dysfonction atriale et à une altération de la déformation de l’OG, notamment chez les patients avant et après une ablation de la FA.

Revues générales
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Malgré l’augmentation de la prévalence des calcifications de la valve aortique chez les personnes âgées, de multiples études suggèrent que la sténose aortique n’est pas simplement un phénomène dégénératif dû au vieillissement mais plutôt un phénomène actif similaire à celui des lésions athérosclérotiques artérielles et coronariennes.
En effet, au niveau microscopique, les lésions habituellement constatées dans la plaque artérielle ont été retrouvées à l’examen anatomopathologique des valves aortiques explantées des patients opérés ou décédés d’une sténose aortique. De plus, d’autres études observationnelles ont montré que les patients ayant une sclérose, voire une sténose aortique, ont généralement les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires que les patients avec lésions coronaires ou artérielles.
Le but de cette mise au point est de démontrer que la sclérose valvulaire aortique est un véritable marqueur de risque cardiovasculaire qui a beaucoup de similarités avec la maladie athérosclérotique périphérique et coronaire, tout en restant distincte de l’athérosclérose coronaire qui progresse pour son propre compte.

Valvulopathies
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Plus de 280 000 prothèses valvulaires sont implantées dans le monde dont la moitié sont des prothèses mécaniques. Toutes les prothèses valvulaires, quels que soient leur type et leur taille, présentent un certain degré d’obstruction par rapport à la valve native.
Devant un gradient transprothétique augmenté à l’échographie transthoracique (ETT), il faut calculer l’index de perméabilité (IP). Si l’IP est normal ou à la limite supérieure de la normale, il faut penser aux états d’hyperdébit cardiaque. Si l’IP est anormalement diminué, il faut calculer l’aire valvulaire effective (AVE) et l’indexer à la surface corporelle (SC). La discussion se fait alors en fonction de la comparaison entre l’AVE du patient et les valeurs de référence.
Les principales causes d’obstruction organiques sont : les thromboses de prothèses (surtout les mécaniques), les endocardites infectieuses, la dégénérescence calcifiante de prothèse (surtout les prothèses biologiques) et, plus rarement, le pannus fibreux (prothèse mécanique ou biologique). Il ne faut pas oublier les gradients augmentés au niveau du jet central localisé dans le cas des prothèses mécaniques à double ailette ou le phénomène de restitution de pression plutôt rare.