Auteur Lepillier A.

Service de Cardiologie, Centre Cardiologique du Nord, SAINT-DENIS.

Revues générales
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L’intérêt thérapeutique des stimulateurs cardiaques et défibrillateurs cardiaques implantables est aujourd’hui indiscutable. L’implantation de ces dispositifs est l’intervention de rythmologie la plus fréquente. Le suivi après implantation constitue une partie de la prise en charge et conserve une importance majeure.
Compte tenu de la grande diversité des situations cliniques des patients implantés, le rythme du suivi doit être adapté au cas par cas. Les recommandations internationales ont publié un calendrier de suivi minimal comprenant une visite tous les 6 à 12 mois pour les stimulateurs cardiaques et tous les 3 à 6 mois pour les défibrillateurs cardiaques implantables. La réalisation de cette consultation doit inclure l’évaluation clinique du patient, l’analyse de chacun des composants de la prothèse, la bonne adaptation des thérapeutiques aux besoins du patient et la recherche d’événements rythmiques. À la fin de chacune de ces consultations, le praticien peut modifier les paramètres du dispositif, il doit donner un compte rendu au patient que celui-ci conservera au sein de son carnet de porteur de prothèse et le convoquer pour la prochaine visite.

Revues générales
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Aujourd’hui, le traitement préventif du risque thromboembolique lié à la fibrillation atriale non valvulaire repose sur l’anticoagulation par anticoagulant oral direct ou antivitamine K au long cours. Cependant, 10 % des patients présentent une contre-indication définitive à cette dernière.
La thrombogénèse a lieu dans 90 % des cas dans l’auricule gauche. Le niveau de preuve de la prévention de l’événement embolique par la fermeture percutanée de l’auricule gauche est faible : il est représenté seulement par 2 études randomisées et plusieurs registres.
En France, l’indication de la fermeture percutanée de l’auricule gauche permettant une prise en charge par l’Assurance Maladie est retenue pour les patients atteints de FA non valvulaire avec un haut risque thromboembolique (score de CHA2DS2-VASc ≥ 4) et ayant une contre-indication formelle et permanente aux anticoagulants statuée par un comité pluridisciplinaire.

Cours de rythmologie
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Un nombre important de syncopes serait lié à la défaillance des mécanismes d’adaptation à l’orthostatisme. La base de l’évaluation de ce mécanisme est réalisée par le test d’inclinaison (« tilt-test »). Le tilt-test a été introduit dans l’évaluation clinique des syncopes inexpliquées par Kenny et al. en 1986 (1).

Cas cliniques
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Monsieur B., âgé de 56 ans, présente une cardiopathie dilatée à coronaires normales avec une fraction d’éjection estimée à 25 %. Son traitement habituel comprend du bisoprolol à 1,25 mg/j, du ramipril à 2,5 mg/j et de la fluindione (Previscan) à 1/2 cp/j. Le 28 mai 2005, il présente une tachycardie ventriculaire (TV) rapide, mal tolérée, réduite par choc électrique externe. Il est décidé l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) double chambre le 9 juin 2006. Il n’existait pas d’indication à une resynchronisation ventriculaire devant l’absence de symptômes, ni de bloc de branche à l’électrocardiogramme de surface, ni d’asynchronisme ventriculaire à l’échocardiographie.