Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) obéissait jusqu’à présent à une hiérarchie issue de l’histoire des essais thérapeutiques, les nouveaux traitements complétant les thérapeutiques antérieures. Les essais positifs avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) ont conduit à une véritable révolution, le traitement de première intention de l’ICFEr reposant désormais sur les 4 classes thérapeutiques réduisant la mortalité, avec une recommandation de classe I et de niveau A : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou inhibiteur de la néprilysine associé à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARNi), bêtabloquants, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et iSGLT2 [1].

Ces 4 classes médicamenteuses doivent être prescrites le plus rapidement possible après le diagnostic et leurs posologies augmentées progressivement, tous les 15 jours, jusque à la dose cible ou maximale tolérée. En effet, même prescrits à posologie faible ou modérée, ces traitements possèdent un effet bénéfique avant d’atteindre une dose pleine. Les iSGLT2 entrent ainsi dans le quatuor des traitements de base de l’ICFEr en devenant le 4e pilier. Quant aux ARNi, ils peuvent désormais être prescrits en première intention, assurant le blocage du système rénine-angiotensine (SRA). La complexité de ce traitement nécessite une gestion rigoureuse, basée sur plusieurs schémas d’utilisation en fonction des profils cliniques possibles des patients (fig. 1).

Gestion des ARNi

Les recommandations offrent deux possibilités de prescription des ARNi, soit en première intention, le valsartan assurant alors le blocage du SRA (classe IIb, niveau[...]

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