Auteur Biendel-Picquet C.

Fédération de Cardiologie, CHU Toulouse-Rangueil, TOULOUSE.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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Avec l’arrivée des inhibiteurs SGLT2, le traitement de première intention de l’ICFEr repose à présent sur les 4 classes médicamenteuses qui diminuent la mortalité et doivent être prescrites le plus rapidement possible après le diagnostic, leur bénéfice apparaissant dès les faibles posologies. Les iSGLT2 se sont révélés efficaces quel que soit le traitement antérieur et ne gênent pas l’implémentation ultérieure des posologies du bloqueur du SRA ou des bêtabloquants, leur effet hypotenseur étant peu marqué. Les recommandations offrent deux possibilités de prescription des ARNi, soit en première intention, le valsartan assurant alors le blocage du SRA, soit en deuxième intention en substitution des IEC, le choix entre ces deux attitudes dépendant essentiellement du niveau tensionnel. Les ARM restent indiqués et constituent un couple idéal avec les diurétiques de l’anse, évitant l’apparition d’une hypokaliémie.
Les différents profils cliniques des patients guideront l’ordre d’introduction de ces traitements qui seront différents dans l’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
Les traitements médicamenteux de deuxième intention qui diminuent le risque d’hospitalisation se sont également enrichis avec la prochaine mise à disposition du vériciguat pour les patients présentant une aggravation de leur insuffisance cardiaque.
Ainsi, le traitement de l’ICFEr est devenu complexe, nécessitant d’être mis en œuvre par des équipes pluriprofessionnelles spécialisées, comprenant si possible des infirmières formées, participant à la titration, à la surveillance clinique et biologique, aidées par la télémédecine.

Revues générales
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La prise en charge de la carence martiale doit s’inscrire dans le parcours de soins de tout insuffisant cardiaque. C’est en effet la comorbidité la plus fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque (IC), qu’elle soit aiguë ou chronique, à fraction d’éjection réduite ou préservée.
Ses conséquences sont sévères, participant à l’altération des capacités à l’exercice, le fer étant un oligoélément indispensable au fonctionnement des cellules à haute demande énergétique, comme les cardiomyocytes et les myocytes squelettiques, majorée en cas d’anémie, et grevant le pronostic.
Son diagnostic, par le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST), doit être systématique, avec un bilan biologique au moins annuel. Son traitement est aisé, efficace et bien toléré à condition de recourir à la voie intraveineuse et au fer carboxymaltose compte tenu du peu d’efficacité de la voie orale.
Quatre essais contrôlés, un dans l’IC aiguë et trois dans l’IC chronique à fraction d’éjection réduite, ont démontré son efficacité pour améliorer les symptômes, les capacités d’effort et diminuer le risque d’hospitalisation.

Revues générales
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La défaillance de la performance contractile étant le primum movens de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr), l’amélioration de la contractilité myocardique constituerait une réponse thérapeutique idéale.
Les inotropes positifs sont une classe thérapeutique hétérogène et peuvent être séparés en trois classes. Les calcitropes agissent en augmentant la teneur calcique intramyocytaire, mécanisme d’action qui est à l’origine de leurs effets délétères. Les myotropes agissent en favorisant l’interaction des protéines contractiles de manière indépendante des flux de Ca++. Les mitotropes augmentent l’énergie à disposition des cardiomyocytes.
En cas de carence martiale, le fer injectable, qui est un composant de la chaîne respiratoire mitochondriale, possède un effet inotrope positif.

L’Année cardiologique 2021
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Pour l’insuffisance cardiaque (IC), 2021 restera l’année des recommandations, aboutissement des progrès réalisés ces 5 dernières années, les sociétés américaines [1], canadiennes [2] et européennes [3] ayant successivement présenté leurs conclusions convergentes, faisant entrer la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) dans le quatuor du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr). Mais, à peine publiées, ces recommandations, qui constataient une nouvelle fois l’absence de traitement efficace de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp), ont été dépassées par la rapidité des progrès thérapeutiques, les résultats de l’essai EMPEROR-Preserved [4] ayant retrouvé pour la première fois un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d’une molécule dans cette forme d’insuffisance cardiaque, l’empagliflozine, un iSGLT2, faisant de cette classe thérapeutique un traitement de base de toutes les IC.

L’Année cardiologique 2020
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Les inégalités thérapeutiques dans la prise en charge des insuffisances cardiaques à fraction d’éjection réduite (ICFEr) et préservée (ICFEp) continuent à se creuser. En effet, ces 12 derniers mois, deux nouvelles classes thérapeutiques [1, 2], les inhibiteurs sélectifs du cotransporteur 2 du sodium-glucose (SGLT2) et les stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (GCs), se sont révélées efficaces dans le traitement de l’ICFEr. Ces résultats amènent à réfléchir sur la place respective de ces traitements dans l’algorithme thérapeutique de cette maladie qui semblait gravé dans le marbre depuis les dernières recommandations de 2016 [3], alors que le plus grand essai thérapeutique jamais réalisé en matière de traitement de l’ICFEp, l’étude PARAGON-HF avec le sacubitril-valsartan [4] s’est révélé une nouvelle fois neutre, soulignant les limites du traitement de cette pathologie pléiotrope, complexe, qui intéresse pourtant 50 % de nos patients.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance rénale (IR) et son corollaire l’hyperkaliémie sont deux des principales comorbidités de l’insuffisance cardiaque (IC) générant un cercle vicieux auto-aggravant, en rendant difficile l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Au cours de l’IC chronique, une IR est ainsi retrouvée chez 63 % des patients, modérée à sévère chez 29 %, se compliquant d’hyperkaliémie chez 3 % des patients/an.
Au cours de l’IC aiguë, 25 à 40 % des patients hospitalisés développent une IR aiguë, compliquée d’hyperkaliémie dans 5,6 % des cas. Dans 40 % des cas, l’hyperkaliémie apparaît indépendante de l’altération de la fonction rénale, secondaire à l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), notamment à l’usage des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes.
L’IR est classiquement considérée comme un marqueur de mauvais pronostic au cours de l’IC.

Numéro thématique : Covid-19
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Les patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) chronique seraient plus à risque d’être infectés par le SARS-CoV-2 et de développer des formes sévères de pneumopathies. Au cours de l’infection au SARS-CoV-2, l’atteinte myocardique peut être directe, par le virus qui pénètre dans les cellules cardiaques en se liant à l’ACE2, ou indirecte, secondaire à l’hypoxémie induite par la pneumopathie ou à un orage cytokinique.
Trois phénotypes cliniques d’IC sont possibles : une IC à fraction d’éjection préservée en phase précoce, une IC à fraction d’éjection réduite en phase tardive, une IC aiguë de novo due à une myocardite fulminante ou à un syndrome de Tako-Tsubo. Une élévation des peptides natriurétiques et/ou de la troponine doit être interprétée avec prudence en tenant compte de la clinique, l’échocardiographie demeurant l’examen clé.
Le traitement de fond de l’IC ou d’une HTA sévère doit être poursuivi en période d’épidémie, en dehors des patients hospitalisés pour une forme sévère de l’infection qui nécessitent une anticoagulation préventive du fait du risque thromboembolique accru. La téléconsultation revêt une place importante.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

L'Année cardiologique 2019
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L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.