Auteur Galinier M.

Fédération des Services de Cardiologie, CHU Toulouse-Rangueil, Toulouse. Inserm, U858, Toulouse.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

L'Année cardiologique 2019
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L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.

Revues générales
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L’éducation thérapeutique (ETP) est une thérapeutique non pharmacologique essentielle dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Elle fait l’objet d’une recommandation de classe I et de niveau A par la Société Européenne de Cardiologie. Son efficacité sur la prévention des réhospitalisations est largement démontrée même s’il y a moins de preuves sur la réduction de la mortalité.
Alors que pendant longtemps l’ETP avait souffert d’un manque de standardisation, l’HAS a publié en 2014 un guide très précis permettant d’homogénéiser les méthodes employées. Cependant, une minorité de patients souffrant d’insuffisance cardiaque en bénéficie alors que les programmes d’ETP devraient être couramment et largement utilisés dans les services hospitaliers de cardiologie et les centres de réadaptation cardiovasculaire.
Il faut ainsi développer de nouvelles modalités d’éducation en se servant notamment des possibilités de la télémédecine. En effet, la télésurveillance des insuffisants cardiaques doit comprendre obligatoirement en France une prestation d’accompagnement thérapeutique.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque des patients de plus de 80 ans a fait l’objet de peu de travaux spécifiques alors qu’elle représente un vrai problème de santé publique dans les pays occidentaux, l’âge moyen des insuffisants cardiaques en France étant de 79 ans.
En effet, cette population reste largement sous-représentée au cours des essais cliniques, lesquels incluent des patients trop jeunes, le plus souvent monopathologiques. Dans sa forme à fraction d’éjection altérée (ICFEA), son traitement doit obéir à de solides recommandations qui ne tiennent pas compte de l’âge ; il est basé sur l’utilisation des bloqueurs des systèmes neuro-hormonaux, rénine-
angiotensine-aldostérone et sympathique, et des diurétiques.
Quant au traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), il reste avant tout étiologique, les essais cliniques s’étant jusqu’à présent révélés négatifs. Dans tous les cas, il doit tenir compte des modifications pharmacologiques liées à l’âge et nécessite une surveillance biologique rigoureuse.

Dossier : Cœur et fer
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La carence martiale est devenue une cible du traitement de l’insuffisance cardiaque. L’apport en fer par voie orale, privilégié en France par la Haute Autorité de Santé (HAS), ne corrige que 30 % environ des carences martiales au cours de l’insuffisance cardiaque du fait d’une mauvaise absorption digestive et d’une observance imparfaite liée à ses nombreux effets indésirables gastro-intestinaux. Le fer peut alors être administré par voie intraveineuse.
Les essais FAIR-HF et CONFIRM-HF ont démontré que le fer carboxymaltose, par rapport au placebo, améliorait les performances à l’effort et la qualité de vie des patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée et qu’il pourrait réduire la fréquence des hospitalisations avec une bonne tolérance. Une perfusion de 500 à 1 000 mg, éventuellement renouvelée une semaine plus tard (la posologie totale variant de 1 000 à 1 500 mg selon l’existence ou non d’une anémie et du poids), permet alors de corriger la carence martiale.

L’Année cardiologique 2015
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Le LCZ696, dont le nom de baptême sera probablement Entresto, est allé de victoire en victoire ces douze derniers mois dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (ICFEA), diminuant dans l’étude PARADIGM-HF, par rapport à l’IEC de référence (l’énalapril), la mortalité toutes causes [1], le risque de mort subite [2], la fréquence des réhospitalisations [3], et ce indépendamment de l’âge [4]. Il s’attaque maintenant à son combat le plus difficile, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, au cours de l’essai PARAGON-HF.

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