Quelle place pour l’ivabradine et la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ?

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Le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection réduite (IC-FER) s’est compliqué au fil du temps, du fait des nombreux résultats positifs des grands essais thérapeutiques concernant les grandes classes médicamenteuses ou les nouvelles technologies. Si les buts physiopathologiques sont d’éviter les apports hydrosodés trop importants, faciliter le travail cardiaque, augmenter la contractilité myocardique et éviter l’effort cardiaque excessif tout en traitant les facteurs responsables, le but principal du traitement reste la réduction de morbi-mortalité ainsi que la prévention des pathologies conduisant à l’IC ou de la survenue de l’IC lorsque ces pathologies existent.

Les recommandations thérapeutiques imposent la triple association diurétique, bêtabloquant et inhibiteur de l’enzyme de conversion à laquelle on associe, si les patients sont toujours symptomatiques avec une fraction d’éjection ≤ 35 %, la prescription d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes. Ensuite, en cas de persistance des symptômes, le schéma thérapeutique propose un choix entre trois possibilités : les nouveaux inhibiteurs mixtes des récepteurs à l’angiotensine 2 et de la néprilysine, la resynchronisation et l’ivabradine [1].

Importance du contrôle de la fréquence cardiaque

La prise en compte de la persistance d’une fréquence cardiaque élevée ≥ 70 bpm chez des patients en rythme sinusal est nécessaire dans la stratégie thérapeutique de l’IC-FER. L’étude SHIFT a bien démontré le rôle prédictif de mortalité de la fréquence cardiaque dans l’IC-FER avec une mortalité qui s’élève en fonction de l’accroissement de la valeur de fréquence cardiaque [2]. Si on prend en compte le groupe placebo de l’étude BEAUTIFUL comparant placebo et ivabradine chez des patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche, on constate que les patients avec une fréquence cardiaque ≥ 70 bpm ont une morbi-mortalité significativement plus sévère que les patients avec une fréquence cardiaque < 70 bpm [3].

De même, dans l’IC aiguë, selon les données du registre français OFICA, la mortalité est dépendante de la valeur de fréquence cardiaque du patient à sa sortie de l’hôpital avec 40 % d’augmentation de mortalité à 1 an entre les patients sortant avec une fréquence cardiaque à 65 bpm et ceux sortant avec plus de 80 bpm (fig. 1).[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, CHU Nancy-Brabois, VANDOEUVRE-LES-NANCY.

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