Insuffisance cardiaque en post-IDM : au cœur de la prise en charge

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Cette dysfonction ventriculaire gauche est étroitement reliée au risque de développer une insuffisance cardiaque en post-infarctus, la relation avec la fraction d’éjection étant linéaire, les autres principaux paramètres associés au risque d’apparition d’une insuffisance cardiaque étant l’âge et l’existence d’un diabète.

Ce couple dysfonction ventriculaire gauche-insuffisance cardiaque est un passage quasi obligatoire en post-infarctus vers le décès : 84 % des décès en post infarctus étant précédés d’une insuffisance cardiaque.

La fibrose myocardique, due à une inadéquation entre la synthèse et la dégradation du collagène, joue un rôle clef dans ce processus de remodelage. Il en existe deux types : une de remplacement nécessaire après une nécrose du tissu myocardique et une réactionnelle pouvant devenir inadaptée et alors pathologique, participant à la genèse des dysfonctions systolique et diastolique.

Ainsi, en post-infarctus et dans l’insuffisance cardiaque, la concentration plasmatique des résidus de dégradation du collagène, témoin de l’importance de la fibrose, a une valeur pronostique péjorative, en particulier si cette augmentation est associée à une élévation des taux de peptides natriurétiques. La quantification directe du degré de fibrose myocardique par IRM possède la même signification pronostique.

L’activation neuro-hormonale suivant un infarctus du myocarde intervient dans la genèse de ces deux types de fibrose, cicatricielle et réactionnelle, notamment l’aldostérone qui possède une action profibrotique. F. Beygui (Circulation ; 2006) a ainsi démontré, qu’en post-infarctus du myocarde, la concentration plasmatique d’aldostérone, qui augmente considérablement durant les premières heures puis diminue durant les 3 à 4 jours suivants, avait une forte valeur pronostique. Cette valeur pronostique se maintient au long cours, y compris en analyse multivariée. Elle est identique qu’il s’agisse d’un infarctus avec ou sans sus-décalage du segment ST. Ces données ont été confirmées par la même équipe dans le cadre du registre français OPERA du post-infarctus du myocarde où l’aldostéronémie était fortement reliée au risque de décès, d’arythmie ventriculaire et d’insuffisance cardiaque.

Ainsi, les relations entre aldostérone et fibrose myocardique ne font plus de doute. Chez des rats génétiquement modifiés ne possédant pas de récepteurs myocardiques à l’aldostérone, la ligature coronaire induit un infarctus de plus petite taille du fait d’une diminution des facteurs de croissance au niveau du tissu conjonctif et des dépôts de collagène, associée à une augmentation de la revascularisation.

Chez l’homme, après un infarctus du myocarde, dans le registre OPERA et l’étude EPHESUS, ainsi qu’au cours de l’insuffisance cardiaque dans l’essai RALES, ont été mises[...]

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À propos de l’auteur

Fédération des Services de Cardiologie, CHU Toulouse-Rangueil, Toulouse. Inserm, U858, Toulouse.

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