Dossier : Sténoses carotides
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Le risque de premier infarctus cérébral sous traitement médical dans le territoire d’une sténose carotide athéroscléreuse est plus faible actuellement (< 1 % par an) qu’il ne l’était au temps des essais randomisés ayant montré que la chirurgie carotide diminuait ce risque comparativement au traitement médical. Ce déclin du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients non opérés est attribué aux progrès de la prévention des maladies vasculaires. La question est donc à nouveau posée de savoir si une revascularisation carotide permet de réduire de façon significative le risque d’infarctus cérébral ipsilatéral chez un patient recevant un traitement médical optimal. De nouveaux essais thérapeutiques sont en cours ou en préparation pour y répondre. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez les patients ayant des caractéristiques associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et une espérance de vie permettant d’envisager un bénéfice du traitement.

Dossier : Sténoses carotides
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On considère que 10 à 15 % des infarctus cérébraux sont en rapport avec une sténose athéroscléreuse de la carotide interne. Le risque de récidive précoce est important, d’autant plus que l’événement neurologique vient de se produire. Le traitement médical est toujours indiqué.
La chirurgie a montré un net bénéfice en cas de sténose comprise entre 70 et 99 %. Le bénéfice est plus modeste en cas de sténose comprise entre 50 et 69 %. Dans ce cas, l’indication chirurgicale est discutée en fonction des caractéristiques du patient. Un délai maximal de 2 semaines entre l’événement neurologique et la chirurgie est recommandé.
Le stenting est associé à un plus haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès périopératoires que la chirurgie. Mais, à long terme, le risque de récidive d’infarctus ipsilatéral est le même quelle que soit la technique de revascularisation utilisée initialement. Le stenting pourrait donc s’adresser à des patients bien sélectionnés, pour lesquels le risque périopératoire lié au stenting est proche de celui lié à la chirurgie, ou en cas de contre-indication à la chirurgie.

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En synergie avec une prise en charge de plus en plus précoce et efficiente à la phase aiguë, la prescription d’une réadaptation cardiaque le plus tôt possible après un syndrome coronarien aigu (SCA) permet encore une réduction significative de la mortalité (25 à 30 %) à long terme.
La meilleure connaissance des mécanismes sous-tendant ces effets favorables, notamment ceux d’un exercice physique régulier, ont permis de comprendre les effets ubiquitaires de la réadaptation et de personnaliser davantage les programmes des patients.
Malheureusement, dans les faits, seulement 22,7 % des patients sont adressés en réadaptation après un SCA. Les raisons en sont multiples, et une réflexion tenant compte du contexte socio-économique devrait pouvoir aboutir à des solutions innovantes et adaptées à chacun, privilégiant l’ambulatoire voire – sous conditions de sécurité strictes – le domicile quand la situation clinique et l’environnement le permettent.

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L’ablation de la fibrillation atriale est devenue courante. Compte tenu d’un taux de succès variant entre 50 et 80 % selon le type de fibrillation atriale, la question d’une seconde procédure se pose de façon assez fréquente.
Au-delà des aspects techniques, l’indication d’une nouvelle procédure sera essentiellement portée sur les symptômes ressentis par le patient, même si elle pourra être modulée en fonction de situations particulières, comme la nécessité d’arrêter l’anticoagulation ou la démonstration d’une altération de la fonction ventriculaire gauche en rapport avec la fibrillation atriale.

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Les causes les plus fréquentes d’hypertension pulmonaire (HTP) sont les cardiopathies gauches et les maladies respiratoires chroniques. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une forme rare d’HTP dont la prévalence minimale en France est estimée à environ 15 cas par million d’habitants.
Les données récentes du registre français de l’HTP et d’autres pays occidentaux ont pu mettre en évidence un changement manifeste du phénotype des patients nouvellement diagnostiqués ces dernières années avec un vieillissement progressif de la population concernée, une modification du ratio homme/femme et l’association de plus en plus fréquente de l’HTAP à d’autres comorbidités (notamment cardiovasculaires).
Parallèlement au développement de thérapeutiques ciblées de l’HTAP, on observe une amélioration de la survie des patients estimée à 70 % à 3 ans pour les HTAP idiopathiques, héritables ou associées à la prise d’anorexigènes.

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Le diagnostic final de pannus sera fait par le chirurgien et confirmé par l’anatomopathologiste. Néanmoins le diagnostic préopératoire est indispensable pour adapter la conduite à tenir thérapeutique et notamment différencier un pannus d’une thrombose de prothèse.
Les données cliniques et l’analyse fine de l’évolution au cours du temps des paramètres écho-Doppler de la prothèse associées aux données de l’ETO (échographie transœsophagienne), voire de l’ETO 3D, permettront d’avancer dans la démarche diagnostique et d’orienter la conduite à tenir thérapeutique.

Dossier : SAOS : ce que le cardiologue doit savoir
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Épidémiologiquement, il existe un lien fort entre hypertension artérielle (HTA) résistante et syndrome d’apnées du sommeil (SAS) qui justifie la recherche de cette association morbide de manière systématique dans le cadre du bilan étiologique ou diagnostique de ces deux entités.
La prise en charge de l’HTA résistante peut améliorer le SAS (par effet de la perte de poids, du contrôle de la pression artérielle) et, inversement, la prise en charge du SAS peut améliorer certains aspects de l’HTA résistante.
Les données des essais montrent que la PPC (pression positive continue) réduit modestement la pression artérielle (PA) mais que le bénéfice porte davantage sur les symptômes de la somnolence. Ces effets presseurs modestes dépendent de l’observance des patients et, à ce jour, aucun bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n’a été rapporté chez des hypertendus résistants dans des essais bien conçus avec une méthodologie robuste.