Revues générales
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Le télésuivi-accompagnement de l’insuffisant cardiaque grave bénéficiant des développements techniques récents peut transformer le pronostic, diminuer la fréquence et la durée des hospitalisations et donc faire baisser drastiquement le coût de la prise en charge de cette maladie redoutable. À la lumière des premières expériences, certaines préconisations nous semblent devoir être respectées : simplicité pour le patient, respect des professionnels de santé de proximité, dossier informatisé et système expert performant, sécurisation des données et surtout maintien d’un contact humain médical.
Les expériences françaises sont pour l’instant limitées. La plus aboutie, en termes de volume de la cohorte et de recul, a été déployée en Auvergne. Ses résultats remarquables sont, pour l’essentiel, liés à la transformation de l’observance.
Plusieurs études randomisées sont actuellement en cours. Les freins au développement de ce mode de prise en charge sont peut-être en voie d’être levés.

Revues générales
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L’échographie de stress est une méthode utilisée au quotidien pour le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire. L’acquisition des boucles et leur lecture nécessite un apprentissage certain pour obtenir une bonne fiabilité diagnostique.
De multiples pièges peuvent suggérer ou masquer une ischémie myocardique. L’objet de cet article est de présenter les plus fréquents d’entre eux et la façon de les éviter.

Dossier : FA silencieuse
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Le principal avantage de l’ablation de la fibrillation atriale (FA) résidant dans la réduction des symptômes, l’utilité d’un monitoring ECG des patients asymptomatiques après ablation peut être débattue. Après ablation, l’incidence des épisodes de FA asymptomatique varie entre 0 et 20 %. Plus les durées de monitoring ECG sont longues, plus les taux de dépistage de FA sont élevés. Les moniteurs implantables sous-cutanés permettent donc d’identifier les épisodes moins fréquents de FA.
Les patients vus dans le cadre d’essais cliniques ou chez lesquels l’anticoagulant pourrait être arrêté doivent ainsi avoir une surveillance rapprochée pour dépister la FA silencieuse. Cependant, la détection ou non de FA silencieuse ne doit pas déterminer une approche différente pour la stratégie antiarythmique ni pour l’anticoagulation qui reste, pour le moment, basée sur le score CHA2DS2-VASc. La détection des arythmies atriales silencieuses permet cependant de mieux appréhender le risque de récidives à long terme et les éventuels moyens à mettre en œuvre compte tenu des mécanismes électrophysiologiques qui en sont potentiellement responsables.

Dossier : FA silencieuse
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Des arythmies atriales sont retrouvées chez 20/25 % des porteurs de PM/DAI (pacemaker/défibrillateur). Ces événements (AHRE) sont associés à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’embolies systémiques. Il faut toujours confirmer ces arythmies par la visualisation de l’électrocardiogramme mémorisé (EGM).
Tout n’est pas aussi évident car ces événements rapides ne sont pas toujours retrouvés avant un AVC, ce qui serait plus en faveur d’un révélateur de terrain à risque que d’une causalité directe. Dans les recommandations de l’ESC 2016, l’interrogation régulière des fonctions mémoires des PM/DAI figure en classe I, niveau d’évidence B. Il est proposé d’anticoaguler les patients à partir d’événements de plus de 5-6 mn et à une fréquence de plus de 180/mn, et en fonction du score de CHA2DS2-VASc.
Des études sont en cours pour valider cette attitude logique d’anticoagulation afin de prouver son bénéfice en termes de diminution du risque thromboembolique.

Dossier : FA silencieuse
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Environ 25 à 30 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques sont dits cryptogéniques, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas de cause retrouvée après une enquête complète. Dans cette situation, il est recommandé de rechercher une fibrillation atriale (FA) silencieuse au moins par 72 heures de Holter, voire par un monitoring prolongé implantable ou externe.
Nous discuterons dans cet article les différents systèmes disponibles pour un tel monitoring. Même s’il est encore perfectible, le moniteur ECG implantable est l’appareil de choix et il est souhaitable que sa prise en charge par l’Assurance maladie évolue rapidement.

Dossier : FA silencieuse
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Le bilan étiologique après un accident vasculaire cérébral (AVC) est primordial, il conditionne la prévention secondaire et influence donc le risque de récidive. Certains AVC demeurent de cause indéterminée : ce sont les AVC d’origine cryptogénique.
Les AVC cryptogéniques représentent classiquement 25 % des AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (IC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT), exposant le patient à un traitement de prévention secondaire inadapté.
Lorsque le diagnostic étiologique d’un AVC reste indéterminé, les recommandations thérapeutiques se font par défaut vers une antiagrégation plaquettaire et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
Une étroite collaboration entre neurologues vasculaires et cardiologues est donc nécessaire autour des patients présentant un AVC cryptogénique, en particulier pour la recherche d’une arythmie cardiaque emboligène. Les nouveaux dispositifs d’enregistrement ECG prolongé nous offrent l’espoir d’un meilleur dépistage de l’arythmie et donc de la réduction des AVC de cause inconnue.

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Les patients admis pour syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST ont souvent une atteinte coronaire pluritronculaire qui va impacter leur pronostic. Il est clairement démontré que la revascularisation par angioplastie de la lésion coupable en phase aiguë est capitale pour améliorer le pronostic. Il est aussi de plus en plus clair qu’une revascularisation des lésions non coupables est nécessaire pour réduire le risque d’événement dans le suivi.
De plus en plus d’arguments plaident, non pas pour une revascularisation préventive à la phase aiguë ni même pour une revascularisation en période hospitalière, mais plutôt pour une revascularisation à distance faisant intervenir la FFR (Fractional flow reserve) pour une étude hémodynamique des lésions sélectionnées par l’angiographie.

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Le “sportif du dimanche”, sédentaire ou entraîné, est exposé lors d’efforts au risque de mort subite, rare mais dramatique avant 35 ans et révélant une pathologie cardiaque méconnue, plus fréquente après 40 ans et très souvent d’origine coronaire.
C’est l’interrogatoire minutieux qui évalue les risques cardiovasculaires, les antécédents familiaux, un symptôme évocateur, mais aussi l’intensité et la pratique du sport ainsi que le profil psychologique. L’ECG, non optionnel, détecte la plupart des cardiopathies létales.
Chez le senior, on évalue les risques d’aggravation d’une coronaropathie, d’une myocardiopathie ou d’un trouble du rythme.
Dans tous les cas, le rôle du cardiologue doit se partager entre les conseils pour pratiquer un sport, toujours bénéfique pour la santé, et les indications fermes concernant les limites à ne pas dépasser.
Le certificat de non-contre-indication engage le praticien qui doit peser le risque et ne déclencher les examens complémentaires qu’à bon escient.