Réalités Cardiologiques

En septembre 2010, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a proposé de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Les précédentes recommandations dataient de septembre 2006 et avaient été proposées conjointement avec des Sociétés savantes nord-américaines, ce qui n’est plus le cas pour ces nouvelles recommandations. L’ESC fait ici reposer la stratégie d’utilisation du traitement antithrombotique chez les patients ayant une FA sur une appréciation du risque embolique au moyen d’un nouveau score de risque (le score CHA2DS2-VASc) et sur une appréciation du risque hémorragique au moyen aussi d’un nouveau score (le score HAS-BLED).

La fibrillation auriculaire (FA) augmente le risque d’événements thrombo-emboliques (TE), notamment cérébraux. Le risque d’événements TE peut être très différent d’un sujet à un autre et des marqueurs ont été identifiés comme étant associés à des risques TE différents. Ainsi, le risque TE peut être prédit par divers marqueurs. Ces marqueurs ont été isolés dans quelques études d’observation et surtout dans des essais d’intervention ayant évalué des antithrombotiques chez des patients en FA. Ces études ont pour la plupart été conduites dans la fin des années 1980.

Le choix de la stratégie antithrombotique repose sur l’analyse de nombreux essais thérapeutiques ayant évalué l’apport de différents antithrombotiques dans la FA : antiagrégants plaquettaires dont l’aspirine, association d’aspirine et de clopidogrel, AVK et, depuis peu, “nouveaux anticoagulants”, c’est-à-dire anti-Xa et antithrombines directs actifs par voie orale. Cependant, l’évaluation de ces nouveaux anticoagulants n’est pas prise en compte dans ces recommandations mais seulement indiquée concernant l’utilisation du dabigatran, dans l’attente de son AMM.

Les recommandations de 2010 de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) proposent une stratégie antithrombotique reposant sur l’évaluation du risque embolique avec un nouveau score de risque, le score CHA2DS2-VASc, en parallèle à l’évaluation du score de risque hémorragique, avec aussi un nouveau score, le score HAS-BLED (la signification de ces termes et leurs modalités d’emploi seront précisées dans cet article). Le score CHA2DS2-VASc augmente nettement le nombre de patients qui vont justifier d’un traitement anticoagulant. Le score HAS-BLED tend à en restreindre plus modérément le nombre, non plus en fonction de critères d’inefficacité du traitement mais essentiellement en fonction de critères de risque hémorragique. Si ces recommandations font une large part aux anticoagulants, elles soulignent les limites de l’aspirine pour la prévention du risque embolique.

Le risque thrombo-embolique de la FA paroxystique est moins bien documenté que celui de la FA permanente et ces patients n’ont représenté qu’une minorité (inférieure à 30 %) des patients inclus dans les essais thérapeutiques évaluant des stratégies antithrombotiques. Cependant, il peut être admis que le risque d’AVC de la FA paroxystique n’est pas différent de celui de la FA permanente et de celui de la FA persistante, et dépend de la présence ou non des marqueurs de risque embolique. De ce fait, les stratégies antithrombotiques à adopter dans ce cas sont les mêmes que dans les autres types de fibrillation auriculaire.

Utilisation des scores d’évaluation du risque embolique et hémorragique
Tous ces cas pratiques concernent un patient qui consulte pour un bilan cardiologique demandé par le médecin traitant du fait de la constatation d’un rythme cardiaque irrégulier, non rapide et asymptomatique. La stratégie discutée est celle du traitement antithrombotique au long cours et non pas à court terme et non pas celle du traitement proprement rythmologique.

Les précédents consensus déploraient que les anomalies ECG du sportif atteignent 50% des cas, d’où la nécessité d’explorations complémentaires si nombreuses qu’elles en devenaient impossibles ne serait-ce qu’économiquement.
La cohorte historique de Pellicia (1) répartissait 1005 athlètes de haut niveau en 14,5% de franchement anormaux, 26% de modérément anormaux et 60% de normaux ou n’ayant que des anomalies mineures. Les 40% d’anormaux soit 402 cas comprenaient eux mêmes 70% de haut voltages isolés de QRS ou de repolarisation précoces (respectivement 233 et 59 soit 55 et 15%) reclassés en physiologiques grâce aux nouveaux critères présentés ici et rétrospectivement appliqués à cette cohorte. Les 11% de patients de la cohorte totale, soit 110 cas présentant d’autres anomalies, rares ou atypiques, restaient donc suspects et devaient être explorés, ce qui représentait quand même une diminution des 3/4 des cas à explorer, principalement aux dépens des critères isolés de haut voltage et des repolarisations précoces.