Nutrition et diabétologie

Divers
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Quand on parle OGM, on pense surtout plantes transgéniques ; or des bactéries, levures, animaux génétiquement modifiés sont largement utilisés en recherche et dans l’industrie alimentaire ou pharmaceutique. De nombreuses espèces cultivées sont génétiquement améliorables par génie génétique, mais la plupart en sont encore au stade de recherches ou essais en champs. Pas moins de 135 millions d’hectares d’OGM sont cultivés sur 25 pays.
En France, importation, transformation et utilisation en alimentation, essentiellement animale, sont autorisées pour des maïs, sojas, colzas, betteraves et graines de coton, tandis que la culture est autorisée pour un maïs et une pomme de terre industrielle. Ces autorisations de mise sur le marché sont délivrées au niveau européen, mais en France un vaste arsenal réglementaire veille à l’évaluation des risques potentiels tant pour l’environnement que pour la santé. Les expertises des scientifiques ne sont pas pour autant davantage prises en compte que l’opinion publique.

Lipidologie
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Les données scientifiques substantielles accumulées depuis une quinzaine d’années sur les relations entre les acides gras et la santé ont permis de définir, dans le cadre d’une expertise collective récente, le socle scientifique pour la révision des apports nutritionnels conseillés. La détermination des apports nutritionnels conseillés pour les acides gras a pris en compte les besoins nutritionnels, évalués en tenant compte à la fois des données relatives à la physiologie et à la prévention primaire des maladies.

Diabète et Métabolisme
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L’obésité, et notamment un excès de graisse viscérale, sont fortement impliqués dans l’apparition d’une insulinorésistance. Cela explique que 80 % des diabétiques soient en surpoids. La surcharge pondérale est un facteur déclenchant et aggravant du diabète de type 2. Limiter la prise de poids est donc au cœur de la décision thérapeutique lors de la mise en route d’un traitement hypoglycémiant.
Des études contrôlées menées de façon randomisée et en double aveugle avec la metformine chez des sujets obèses diabétiques retrouvent que cette molécule n’entraîne pas de perte de poids significative. Les études menées chez l’enfant et l’adolescent retrouvent des pertes de poids modérées mais significatives, mais elles portent sur de petites cohortes, ce qui empêche toute conclusion hâtive et définitive.
La metformine a donc un effet nul ou minime sur la perte de poids, ce qui est un point positif au sein de l’arsenal thérapeutique disponible pour les patients diabétiques de type 2, puisque la plupart des antidiabétiques entraînent une prise de poids (sulfamides hypoglycémiants, glitazones et insuline). L’effet pondéral modeste ou neutre de la metformine ne justifie pas, à lui seul, sa prescription chez les sujets diabétiques. C’est aussi son efficacité hypoglycémiante, sa capacité à réduire les complications micro- et macro-angiopathiques associées au diabète, sa bonne tolérance, son innocuité prouvée depuis plusieurs décennies qui en font la molécule de première intention dans cette pathologie.

Diabète et Métabolisme
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La metformine est depuis dix ans la base du traitement du diabète de type 2 du fait de ses effets préventifs propres indépendants du contrôle glycémique. De plus, l’absence d’hypoglycémie induite par ce traitement employé seul en fait un produit de choix chez une personne fragile. Traditionnellement, l’âge avancé était une contre-indication à ce traitement comme le sont l’insuffisance rénale, les pathologies hypoxémiantes et l’alcoolisme chronique. Au vu des bénéfices importants accompagnant le traitement par metformine, il ne paraît pas justifié de maintenir cette précaution d’emploi. Toutefois, chez les personnes âgées dépourvues de contre-indications, des précautions lors la mise en route du traitement et une posologie maximale faible peuvent améliorer la tolérance et éviter ainsi la prescription de produits de moindre sécurité.

Diabète et Métabolisme
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La metformine est un antidiabétique oral, base du traitement médicamenteux du diabète de type 2, et qui pourrait avoir des effets particuliers sur certains cancers. En effet, des données épidémiologiques suggèrent que les patients diabétiques traités par metformine ont un risque moins élevé de développer des cancers. Des données expérimentales montrent de plus que la metformine ralentit la prolifération des tumeurs in vitro et dans des modèles animaux. Le mode d’action de la metformine dans le domaine oncologique est complexe et ne saurait se limiter à la réduction de l’insulinorésistance (facteur de risque de survenue des cancers). Ces données doivent être confirmées dans d’autres études plus spécifiques et surtout dans des essais cliniques (qui sont en cours) posant clairement la question de l’emploi de la metformine comme traitement adjuvant en cancérologie.

Diabetologie
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Les dernières recommandations de l’ADA font état de l’utilisation de l’HbA1c comme moyen diagnostique du diabète ou d’altération glycémique. Le dosage de l’hémoglobine glyquée A1c est cependant sujet à de nombreuses erreurs. La variabilité interindividuelle du processus de glycation, la fréquence des situations cliniques (physiologiques ou pathologiques) qui faussent sa mesure ainsi que la possibilité d’interférence dans les méthodes de dosage pourraient limiter cette utilisation diagnostique à des populations caucasiennes sans pathologie associée. La connaissance de ces limites d’interprétation permet également de relativiser la mise en place des correspondances entre HbA1c et moyenne glycémique dont l’utilisation tend à se généraliser. Garder son sens critique et être averti des pièges éventuels de l’hémoglobine glyquée garantit au praticien l’acuité de son sens clinique et sa proximité vis-à-vis des besoins du patient.

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Comment perdre du poids de manière durable ? Cette question nous préoccupe tous. La réalité quotidienne montre à quel point il est difficile d’obtenir des objectifs de perte pondérale réalistes sur le long terme. Notre pratique se heurte à de nombreux obstacles qui paraissent infranchissables : de nombreux déterminants de l’obésité restent à découvrir, ce qui complique l’approche thérapeutique ; les modifications du mode de vie (dont la mise en œuvre manque de moyens) n’ont que peu d’effets persistants sur le long terme ; la prise en charge thérapeutique de l’obésité est un des rares domaines de la pharmacologie qui n’avance guère.

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La chirurgie de l’obésité est un domaine en plein développement du fait de la fréquence de l’obésité et des difficultés à obtenir et maintenir une perte de poids suffisante par les modifications du mode de vie. Les indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique sont actuellement codifiées uniquement sur la description des niveaux d’IMC pouvant justifier un contrôle chirurgical du poids.
Il n’y a pas de consensus validé sur les indications respectives des techniques existantes selon l’excès de poids, la présence ou non d’un diabète, l’âge… Ainsi, les indications évoluent selon le cumul de l’expérience acquise, ce qui renforce l’intérêt des réunions multidisciplinaires pour poser les indications au cas par cas.

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La chirurgie bariatrique a prouvé son efficacité pour corriger sur le long terme l’excès pondéral et les comorbidités associées. Elle ne s’adresse qu’à un nombre limité de patients dûment informés, répondant à des critères médicaux stricts et après une prise en charge spécialisée.
Trois interventions sont pratiquées en nombre égal en France : la pose d’un anneau gastrique ajustable, la sleeve gastrectomie, le by-pass gastrique. Le choix de telle ou telle procédure se fait en prenant en compte différents critères : gravité et ancienneté de l’obésité, âge du patient, difficultés techniques de l’intervention, risques de mortalité et morbidité périopératoires, perte de poids espérée, correction des comorbidités envisageable, possibilité de complications à distance, carences nutritionnelles induites, qualité de vie, souhait du patient.
Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus pour privilégier telle intervention plutôt que telle autre.
Les modalités du suivi doivent être établies dès la phase préopératoire.

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Le suivi postopératoire après chirurgie bariatrique est essentiel et doit être poursuivi à vie. Il a pour objectif d’évaluer, chez les patients, l’évolution pondérale et l’absence de reprise pondérale excessive sur le long terme, d’apprécier qualitativement et quantitativement leurs apports nutritionnels et leur comportement alimentaire, de dépister les carences nutritionnelles et vitaminiques et d’éventuelles complications chirurgicales, d’évaluer la nécessité d’un serrage chez les patients porteurs d’un anneau gastrique et l’adaptation des traitements des comorbidités associées à l’obésité.
Chez les femmes, une grossesse ne peut être envisagée qu’après stabilisation pondérale et en dehors de toute carence. La mise en place d’une contraception dans l’année suivant la chirurgie est donc souhaitable. En cas de désir de grossesse, une supplémentation en acide folique est nécessaire en plus du traitement vitaminique habituel. En cas de grossesse, la surveillance reposera sur une surveillance mensuelle du poids de la mère, et au moins trimestrielle du bilan nutritionnel et sur l’évaluation de la croissance régulière du fœtus par les trois échographies obstétricales habituelles.

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