Rythmologie

Revues générales
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A un moment où la plupart des instances internationales et nationales de diabétologie et endocrinologie recommandent de faire reposer le diagnostic de diabète exclusivement sur la glycémie à jeun, rejetant à des circonstances particulières le recours à l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO), un certain nombre d’articles ou de recommandations très récents remettent en question cette position et reposent le problème de l’utilité de cet examen. Le lecteur est engagé à se reporter à l’encadré ci-dessous pour avoir une revue bibliographique non exhaustive des publications les plus récentes qui assoient le renouveau (?) d’intérêt pour le test de charge orale en glucose. Nous allons nous efforcer, dans les lignes qui suivent, de clarifier la situation et nous risquer à des propositions concrètes.

Insuffisance cardiaque
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Les troubles du rythme représentent la partie la moins explorée de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Pourtant, les arythmies atriales constituent un des principaux facteurs déclenchants des poussées congestives d’ICFEP, et les troubles du rythme ventriculaires pourraient être à l’origine d’un risque accru de mort subite. Par analogie avec la cardiopathie hypertensive, principale étiologie de l’ICFEP, leurs explorations par l’enregistrement ECG-Holter pourraient avoir un triple intérêt : apprécier les anomalies de la fréquence cardiaque, mettre en évidence des arythmies atriales paroxystiques, rechercher des troubles du rythme ventriculaire potentiellement sévères.

Rythmologie
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Le flutter atrial (FLA) est une arythmie relativement peu fréquente si on la compare à la fibrillation auriculaire (FA). Récemment, une étude rapportait que la prévalence variait selon l’âge, avec en moyenne une incidence qui serait de 88 pour 100 000 personnes et par an [1]. Si cette arythmie est considérée comme relativement bénigne, elle n’en est pas moins associée à une symptomatologie parfois invalidante, plus particulièrement chez le sujet âgé. Le surcroît de risque thrombo-embolique est similaire à celui de la fibrillation atriale [2].

Rythmologie
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L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.

Rythmologie
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Il y a à peine quelques semaines, l’ACC, l’AHA et l’ESC proposaient de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Ces recommandations représentent une mise à jour de celles utilisées jusqu’ici et qui dataient de 2001. Dans cet article, nous vous proposons les grandes lignes de ce texte ; des commentaires sont indiqués en italiques.

Valvulopathies
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Les progrès du traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire (FA) en pathologie mitrale ont bénéficié de quatre avancées majeures dans les domaines de l’épidémiologie, de la physiopathologie, des techniques chirurgicales et de la technologie. La légitimité du traitement chirurgical de la FA vient des échecs du traitement médical (50 % à 1 an et 84 % à 2 ans), en raison de la non atrio-sélectivité des médicaments antiarythmiques à action principalement ventriculaire et du risque hémorragique des anticoagulants [1, 2].

Mise au point
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Une part importante du gradient de pression dans l’arbre vasculaire est située dans la microcirculation. C’est aussi à ce niveau que sont localisés la plupart des mécanismes aboutissant à une augmentation des résistances périphériques au cours de l’hypertension. Les études expérimentales ont montré que les caractéristiques fonctionnelles des artérioles étaient profondément modifiées dans la plupart des modèles d’hypertension. La sensibilité aux agonistes vasoconstricteurs est augmentée. Les mécanismes dilatateurs endothélium-dépendants sont diminués alors que des facteurs constricteurs d’origine endothéliale sont responsables d’une augmentation de la réponse myogénique. A ces troubles fonctionnels sont associées des modifications portant sur la structure du réseau microvasculaire. Une raréfaction d’abord fonctionnelle puis anatomique des artérioles et des capillaires a été observée tant dans des modèles expérimentaux d’hypertension que chez l’Homme. L’augmentation de production d’espèces radicalaires de l’oxygène est un mécanisme important dans l’ensemble de ces altérations de la microcirculation. L’ensemble de ces phénomènes a pour conséquence non seulement de participer à l’élévation des chiffres tensionnels, mais aussi de réduire les capacités d’adaptation de la perfusion tissulaire aux modifications de demande métabolique des différents organes. Ainsi, les altérations microcirculatoires sont responsables d’une diminution de la réserve de perfusion, notamment myocardique, exposant potentiellement les organes cibles à une souffrance ischémique. Les médicaments antihypertenseurs ne devraient donc pas seulement être appréciés sur la réduction des chiffres tensionnels, mais aussi sur leur capacité à prévenir ou à corriger les modifications de structure du réseau microvasculaire.

Cas cliniques
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Monsieur B., âgé de 56 ans, présente une cardiopathie dilatée à coronaires normales avec une fraction d’éjection estimée à 25 %. Son traitement habituel comprend du bisoprolol à 1,25 mg/j, du ramipril à 2,5 mg/j et de la fluindione (Previscan) à 1/2 cp/j. Le 28 mai 2005, il présente une tachycardie ventriculaire (TV) rapide, mal tolérée, réduite par choc électrique externe. Il est décidé l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) double chambre le 9 juin 2006. Il n’existait pas d’indication à une resynchronisation ventriculaire devant l’absence de symptômes, ni de bloc de branche à l’électrocardiogramme de surface, ni d’asynchronisme ventriculaire à l’échocardiographie.

Rythmologie
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Les syncopes sont fréquentes et répondent à des étiologies nombreuses et variées rendant leur diagnostic souvent difficile. Ces dernières années, leur prise en charge a connu de grands progrès, notamment grâce au développement du test d’inclinaison, du monitorage électrocardiographique continu et à la publication de recommandations des Sociétés savantes. En présence d’une cardiopathie, la survenue d’une syncope est associée à une incidence accrue d’arythmies et de mortalité. En cas de dysfonction ventriculaire sévère, les patients doivent être considérés comme des candidats à l’implantation d’un défibrillateur. Ainsi, la place de l’exploration électrophysiologique dans le bilan des syncopes tend à diminuer, réservée aux cardiopathies avec fonction systolique peu ou pas altérée. En l’absence de cardiopathie, les investigations doivent s’orienter vers la recherche d’une origine neurocardiogénique ou de bradycardie intermittente. Chez ces patients, le test d’inclinaison et le holter implantable apparaissent comme les examens de choix.

Echographie
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La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments antiarythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Différentes approches ont été développées, fondées sur deux concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation auriculaire. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. La présence d’un substrat fibrillatoire prédominant que l’on trouve dans les FA chroniques ou paroxystiques qui durent plusieurs jours nécessite l’adjonction de lésions linéaires qui permet d’obtenir la guérison du patient dans plus de 90 % des cas.

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