Risque cardiovasculaire

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L’effet de la pollution atmosphérique sur les maladies cardiovasculaires est maintenant bien établi. Les polluants en cause sont essentiellement les oxydes d’azote (NO, NO2), le dioxyde de soufre (SO2), l’ozone (O3), le monoxyde de carbone (CO) et les particules fines (PM2,5 et PM10). Par ailleurs, il existe une relation significative entre les vagues de chaleur et la mortalité cardiovasculaire. Les facteurs de vulnérabilités sont l’âge (enfants et personnes âgées), le fait d’habiter dans une zone tropicale, le statut économique faible et la présence de comorbidités (antécédents de maladie cardiovasculaire, pulmonaire, rénale et/ou facteurs de risque). Enfin, il existe une synergie de la canicule et de la pollution de l’air sur la morbi-mortalité cardiovasculaire.

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Les recommandations européennes de 2018 sur la prise en charge des syncopes permettent de mieux préciser qui et quand hospitaliser après le bilan clinique initial réalisé dans le service des urgences. Les patients à faible risque (syncope d’origine réflexe, vasovagale ou hypotension orthostatique) ont le plus souvent un excellent pronostic. Il est conseillé de ne pas les hospitaliser, de réaliser une éducation thérapeutique de réassurance et de prévoir un bilan ambulatoire si des examens complémentaires sont nécessaires (test d’inclinaison par exemple). Les patients classés à haut risque sur les données de l’interrogatoire, des antécédents (ATCD), de l’examen physique et de l’ECG, doivent bénéficier d’un bilan immédiat en secteur de surveillance des urgences et/ou d’unité de syncope, voire en hospitalisation en cas de pathologies associées sévères, de blessures liées à la syncope, de la nécessité d’un traitement ou d’un bilan spécifique complémentaire.

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Malgré les mesures de santé publique instaurées depuis 15 ans, l’exposition non intentionnelle à la fumée de tabac, ou tabagisme passif, reste encore relativement importante. Même s’il est impliqué dans toutes les complications connues du tabagisme, son impact cardiovasculaire (CV) est dominant en raison de la sensibilité et du caractère immédiat des mécanismes impliqués dans les événements coronaires aigus (thrombose, vasomotricité, inflammation). Il faut systématiquement intégrer le tabagisme passif dans le recueil des facteurs de risque CV, renforcer la protection des non-fumeurs vis à vis de ce facteur, y soustraire impérativement les patients en prévention secondaire et optimiser les mesures de santé publique avec une attention particulière complémentaire concernant l’exposition dans les lieux privés.

L’Année cardiologique 2021
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Durant le congrès de l’American College of Cardiology en mars, Nissen a présenté une analyse secondaire de l’essai STRENGTH [1].
L’analyse primaire avait été présentée au congrès de l’American Heart Association en novembre 2020 [2]. L’essai STRENGTH est un essai thérapeutique randomisé en double aveugle contre placebo chez 13 078 individus à risque cardiovasculaire (RCV) élevé ou en prévention cardiovasculaire (CV) secondaire, prenant une statine et ayant une triglycéridémie entre 1,8 et 5 g/L et une cholestérolémie des HDL < 0,42 g/L chez les hommes, < 0,47 g/L chez les femmes. Les individus prenaient soit une association d’acides gras oméga-3 EPA (eicosapentaénoïque)-DHA (docosahexaénoïque), 4 g/j, soit un placebo (de l’huile de maïs). Le critère de jugement primaire regroupait les décès de cause CV, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les revascularisations coronaires et les hospitalisations pour angor instable. L’essai a été arrêté avant son terme, après une durée médiane de suivi de 42 mois, du fait de l’absence d’effet.

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Le recours systématique à l’aspirine en prévention primaire chez le patient diabétique n’est pas recommandé car son bénéfice sur le risque d’événements ischémiques neuro-cardiovasculaires (réduction relative de 20 %) est largement contrebalancé par un risque relatif d’hémorragies graves d’environ 30 %.
Les recommandations européennes et américaines ont récemment convergé pour envisager l’aspirine dans des sous-groupes sélectionnés de diabétiques à haut ou très haut risque cardiovasculaire, en l’absence de risque hémorragique. L’identification de ces sous-groupes n’est pas optimale avec l’utilisation des scores de risque actuellement disponibles (type Framingham ou SCORE de l’ESC). L’utilisation du score calcique coronaire paraît prometteuse pour identifier les diabétiques pouvant bénéficier de l’aspirine en prévention primaire, mais doit être validée dans de grandes études observationnelles ou par des essais randomisés dédiés.