Insuffisance Coronaire

Dossier : Quelle prise en charge des SCA en 2022 ?
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La troponine ultrasensible (hs-cTn) est le biomarqueur de référence pour le diagnostic, la stratification du risque et le traitement des syndromes coronaires aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST. Elle permet d’obtenir une plus grande précision diagnostique et réduit les temps d’observation comparée à la troponine non ultrasensible pour un coût identique.
Les guidelines ESC 2020 pour la prise en charge du SCA sans sus-décalage du segment ST recommandent l’utilisation en première intention de l’algorithme diagnostique 0 h/1 h qui repose sur le dosage répété de la hs-cTn à H0 puis à H1 (classe I, B). En cas de résultats négatifs mais de tableau clinique évocateur ou de présentation précoce (début des symptômes < 1 heure), un dosage supplémentaire à H3 est recommandé. Les niveaux initiaux de troponine apportent en plus des variables cliniques et ECG des informations pronostiques en termes de mortalité à court et à long terme.

Revues générales
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L’incidence des maladies cardiovasculaires, en particulier chez la femme jeune, est actuellement en augmentation, conséquence du mode de vie des pays développés, notamment du tabagisme, des habitudes alimentaires et de la sédentarité, à l’origine de la progression de l’obésité et du diabète. Outre l’importance de la prévention primaire qui passe par l’éducation du grand public sur la correction des facteurs de risque, il est essentiel d’informer la population de tout âge sur les signes d’alerte de la cardiopathie ischémique afin de réduire les délais de prise en charge, en particulier des événements aigus.
Les acteurs de santé (spécialistes en médecine générale, en cardiologie, en médecine d’urgence…) doivent connaître les évolutions épidémiologiques et les formes parfois inhabituelles de syndromes coronariens aigus qui touchent la femme jeune pour en améliorer le pronostic.
Cette revue est une mise à jour sur les particularités de la cardiopathie ischémique chez la femme jeune : évolution de l’épidémiologie, répartition des facteurs de risque, type de présentation clinique, description des habitudes de prise en charge actuelles et leurs conséquences sur le pronostic. Enfin, seront développées les particularités physiopathologiques et leurs conséquences diagnostiques et thérapeutiques.

Revues générales
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La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.

L’Année cardiologique 2021
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Après un bouleversement de nos activités imposé par la pandémie, l’année 2021 signe le retour à une activité clinique et de recherche en cardiologie presque normale.
Voici une sélection forcément subjective des nouveautés concernant le syndrome coronaire aigu et la cardiologie interventionnelle communiquées en 2021 : réduction de durée et modifications des associations antithrombotiques chez le coronarien stenté, importance du caractère complet de la revascularisation, bilan mitigé pour la FFR, confirmations et perspectives d’avenir dans la prise en charge des arrêts cardiaques préhospitaliers, nouvel outil pour fragmenter les calcifications coronaires et quelques données sur le post-infarctus.
Bonne lecture !

Revues générales
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Il est important de bien connaître la définition de l’aspect de repolarisation précoce associé à une augmentation du risque de mort subite. L’interrogatoire et l’ECG sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il n’existe pas de test pharmacologique fiable pour identifier les personnes à haut risque de mort subite, qui représentent moins de 0,1 % des personnes avec cet aspect, et l’exploration électrophysiologique n’a pas montré d’intérêt pronostique.
Toutefois, en présence d’un point J surélevé > 0,2 mV dans les dérivations inférieures avec un segment ST horizontal ou descendant et/ou d’une histoire familiale de mort subite, il nous semble important d’aller au-delà du bilan ECG, Holter-ECG, ETT et épreuve d’effort. Dans ce contexte, il est préférable d’adresser le patient à un centre habitué à gérer ce type de pathologie.

Revues générales
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Depuis le début de l’année 2020, la COVID-19 nous oblige à adapter nos pratiques. Lors de la première vague, beaucoup de procédures interventionnelles ont dû être reportées pour libérer du personnel et des lits de soins critiques. Or, les patients ayant un rétrécissement aortique (RA) serré sont d’une part exposés en cas de retard de prise en charge à un risque de décompensation cardiaque et de mort subite, et d’autre part à la survenue d’infection nosocomiale grave à la COVID-19. Il a donc fallu s’adapter à cette pandémie en priorisant les patients en fonction de leurs symptômes et de la sévérité de leur RA.
L’approche “minimaliste”, proposée dans notre centre depuis de nombreuses années avec réduction des ressources et des durées de séjour, apparaît comme une solution au risque d’infection nosocomiale et à la diminution des ressources hospitalières en permettant une sortie d’hospitalisation plus rapide.

Revues générales
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Le scanner coronaire permet une acquisition volumique de l’ensemble du massif cardiaque pour une étude anatomique. Plus particulièrement, il donne accès à une investigation des artères coronaires comprenant leur lumière artérielle mais surtout leur paroi, siège de l’athérosclérose. Le dépistage de l’athérosclérose coronaire permet d’évaluer le risque de survenue d’un infarctus du myocarde. Les plaques hypodenses, potentiellement instables, sont davantage corrélées au risque d’infarctus du myocarde que les plaques calcifiées, la calcification étant l’étape de stabilisation de la plaque athéroscléreuse.
En permettant le dépistage de tous les types de plaques athéromateuses, calcifiées ou non, le coro­scanner est un outil idéal de screening de la population générale pour dépister et traiter les individus à risque. Une campagne de dépistage systématique de l’athérosclérose coronaire par coroscanner basée sur l’âge pourrait être discutée.

Revue de presse
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Chez les patients traités par angioplastie coronaire avec stent, une stratégie d’arrêt précoce de l’aspirine en laissant seulement une thiénopyridine, par rapport à son maintien associé à une thiénopyridine, n’est pas associée à une modification du risque de décès ou d’événements ischémiques majeurs mais est associée à un moindre risque d’hémorragies majeures.

Revues générales
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Les sociétés savantes européenne et française de cardiologie, ainsi que de nombreuses fédérations sportives recommandent la réalisation d’un ECG lors de la visite d’absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition. Du fait d’un remodelage électrique en lien avec la pratique sportive, l’interprétation de l’ECG d’un athlète nécessite des compétences particulières.
Un document de consensus international a été publié récemment afin notamment de limiter les faux positifs à l’origine d’inquiétudes injustifiées pour les sportifs et sources de dépenses de santé supplémentaires. Cette mise au point vise à en résumer les points clés. Il convient de garder à l’esprit que l’ECG doit s’interpréter en fonction du contexte clinique, de l’histoire personnelle et familiale, et d’un examen clinique bien conduit.

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