Insuffisance Coronaire

Insuffisance coronaire
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L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Cardiologie interventionnelle
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La douleur thoracique est un symptôme qui motive quotidiennement de nombreux appels aux Centres 15 et de nombreuses arrivées aux services d’urgence et/ou en Unités de Soins Intensifs Cardiologiques. Les étiologies des douleurs thoraciques sont multiples et vont des pathologies les plus bénignes aux plus graves. Sur le plan cardiologique, elles sont dominées en termes de gravité par les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) et les syndromes aortiques, dont les dissections, plus rarement par les embolies pulmonaires, voire les myocardites et péricardites.

Dossiers archives
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Le niveau de la fréquence cardiaque (FC) dépend de plusieurs facteurs tels que le sexe et l’âge, la présence de certaines maladies et le niveau d’activités physiques, mais également de facteurs métaboliques et hémodynamiques. En effet, la FC est constamment accélérée chez les patients hypertendus et les sujets qui présentent des troubles métaboliques. Il existe en effet des interactions multiples entre la FC, l’activité sympathique, l’insulinorésistance et le syndrome métabolique. Ainsi, l’accélération de la FC peut être considérée comme l’un des éléments clés du syndrome métabolique et du risque cardiovasculaire.

Insuffisance coronaire
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C’est parce que l’allongement de la diastole à la fois diminue les besoins et accroît les apports en oxygène du myocarde que la réduction de la fréquence cardiaque a toujours été le premier objectif recherché par les pharmacologues pour traiter les manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire. Plus encore, toutes les études épidémiologiques montrent que l’élévation de la fréquence cardiaque
est inversement proportionnelle à l’espérance de vie et que c’est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire. C’est pour ces raisons que depuis plus de 40 ans les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour traiter l’angor stable bien que leur usage soit souvent limité du fait de leurs contre-indications (bronchospasmes ou BAVpar exemple) et/ou de la survenue d’effets indésirables (fatigue, dépression, troubles gastro-intestinaux, etc.).

Insuffisance coronaire
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A une période où la mise sur le marché de molécules innovantes en cardiologie est devenue relativement rare, il est heureux de constater qu’une nouvelle molécule a été récemment mise à la disposition du corps médical et des patients angineux chroniques stables, l’ivabradine. Cette molécule a un dossier d’évaluation qui lui a permis d’obtenir une indication dans l’angor et son mode d’action original a ouvert de nombreuses perspectives, notamment dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Cet article a pour objectif de rapporter les principales données cliniques disponibles concernant l’ivabradine tout en situant l’originalité de cette molécule dans le contexte de la prise en charge de l’angor stable et en présentant quelques éléments de son développement clinique en cours.

Cardiologie interventionnelle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques sur les stents actifs tombe à point. Nous ne ferons certainement pas marche arrière vers les stents nus, mais nous avons certes assisté ces deux dernières années à une forte polémique sur la remise en cause de l’innocuité au long cours des stents actifs. Un vent de panique a soufflé au sein de la communauté scientifique, ce qui a eu pour effet une stabilisation, voire une diminution du taux d’implantation des stents actifs (stabilité en Europe, forte décrue aux Etats-Unis où l’adoption avait été quasi totale et instantanée). La forte croissance du taux d’utilisation des stents actifs s’est en revanche poursuivie dans la zone Asie-Pacifique.

Cardiologie interventionnelle
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Les thromboses de stents restent le talon d’Achille de la méthode. Elles répondent désormais à des définitions précises établies par l’Academic Research Consortium. Elles sont classées en fonction du degré de certitude et du délai. Les thromboses de stents peuvent survenir au cours du premier mois (aiguës), entre le premier mois et la première année (tardives) et au-delà (très tardives). Les facteurs favorisants impliquent de très nombreux paramètres qui tiennent au patient, à l’opérateur et à la prothèse elle-même. Les facteurs “patients” concernent entre autres la compliance au traitement mais aussi le degré de réponse au traitement antiplaquettaire qui peut désormais être “mesuré”. Les paramètres techniques favorisent l’implantation du stent après une prédilatation au ballon et une postdilatation à haute pression. Quant à la prothèse elle-même, elle est responsable d’un délai de réendothélialisation variable, plus long avec les stents actifs de première génération.

Diabète et Métabolisme
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Des études ont démontré le bénéfice d’une réduction du LDL-cholestérol jusqu’à 0,70 g/L chez certains patients à très haut risque en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde. L’emploi de fortes doses de statines (par rapport aux doses conventionnelles) pendant les deux ans qui suivent un syndrome coronarien aigu réduit essentiellement la mortalité totale et le nombre de revascularisations, mais pas le nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Chez les patients coronariens stables, le bénéfice sur 5 ans porte sur la baisse du nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux, et sur la diminution des revascularisations, mais non sur la mortalité totale ou les ré-hospitalisations. D’un point de vue pratique, il convient de s’en tenir aux recommandations de l’AFSSAPS, mais le louable “Primum non nocere” ne doit pas conduire à sous-utiliser de façon irrationnelle ces médicaments (sous dosage ou non prescription) sous peine de risquer de ne pas sauver un nombre important de patients, sous prétexte d’éviter un risque minime.

Dossiers archives
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La recherche de viabilité est au “coeur” d’une réflexion croissante et à juste titre. Après avoir vécu si longtemps sous le dogme de l’artère ouverte, les études récentes, que ce soit celle d’Hochman ou la trop fameuse et polémique étude COURAGE, nous ont, semble-t-il, rendus plus critiques et probablement plus perspicaces dans notre approche thérapeutique. Et pour cause, notre expérience au quotidien nous a appris qu’une artère ouverte sur une occlusion chronique, sans viabilité, ne changeait pas grand chose à la situation d’un coronarien stable.

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