Insuffisance Coronaire

Divers
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Cet article synthétise les données sur les facteurs impliqués dans l’addiction et la dépendance aux cigarettes. La nicotine a été l’objet de nombreuses recherches menées par les cigarettiers, notamment sur son pouvoir de rendre dépendant aux taux les plus faibles possibles. Le pH basique de la fumée des cigarettes, alcalinisée grâce à l’ajout de diammonium-phosphate et d’urée, favorise l’absorption et la diffusion transmembranaire de la nicotine. Le goût, l’odeur de la fumée et l’aspect visuel du paquet de cigarettes sont également des composantes sensorielles qui favorisent l’addiction. En l’occurrence le menthol, ajouté en grandes quantités aux cigarettes de nombreuses marques, permet une inhalation profonde de la fumée et une absorption abondante de nicotine par son effet anesthésiant et diminuant l’irritation. Finalement, le sucre, le cacao et la réglisse ajoutés aux cigarettes jouent également un rôle dans la dépendance et l’addiction aux cigarettes. L’adjonction des substances précitées augmente donc l’addiction et la dépendance aux cigarettes. Afin de combattre la dépendance tabagique, l’OMS recommande d’établir une liste exhaustive et contrôlée des substances ajoutées aux cigarettes.

Cardiologie interventionnelle
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En 2008, les notions de viabilité ou d’ischémie résiduelle après syndrome coronaire aigu (SCA) ne sont-elles pas plus des concepts théoriques destinés aux publications scientifiques qu’à une application par les praticiens exerçant dans le monde réel de la cardiologie dite-moderne ? La réalité de prise en charge au moment ou peu après un SCA ST+ ou ST- ne passe-t-elle pas avant tout par le “nettoyage” à tout prix de toute sténose osant dépasser les fatidiques 70 ou 50 % insupportables à l’oeil de tout angioplasticien “qui se respecte” ? Difficile de nier que les discussions actuelles concernent surtout la décision de traiter en aigu la “culprit lesion” du SCA, en différant quand elles existent l’angioplastie des autres lésions révélées par l’angiographie initiale, ou de tout remettre à neuf en un seul temps.

Imagerie
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L’IRM est devenue au cours des récentes années un examen de référence pour l’analyse de la viabilité myocardique. Il s’agit d’une indication de classe I pour le Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance de la Société Européenne de Cardiologie [1].

Insuffisance coronaire
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Différents paramètres permettant d’évaluer la capacité à l’effort ont prouvé leur intérêt pronostique chez le sujet asymptomatique. Au-delà de l’évaluation du niveau global d’exercice physique, utile mais délicat en pratique clinique, la majorité des informations proviennent de l’épreuve d’effort. La capacité fonctionnelle peut être évaluée par la symptomatologie fonctionnelle au cours de l’examen, la durée de l’exercice lors d’un protocole standardisé ou l’intensité de l’activité mesurée en METs au cours d’une épreuve sur tapis roulant. La fonction chronotrope et la balance sympathique/parasympathique peuvent être évaluées simplement par la capacité à atteindre 85 % de la FMT, l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort et la récupération (qui doit être supérieure à 12 bpm en 1 minute ou 42 bpm en 2 minutes). Ces critères apportent des informations supplémentaires sur le risque d’événement ou de décès coronaire par rapport à une évaluation basée sur les facteurs de risque classiques et les modifications du segment ST à l’effort chez l’homme et chez la femme. Si la capacité à l’effort doit être évaluée lors de toute épreuve d’effort, les implications thérapeutiques chez le sujet sain ne sont pas encore déterminées.

Cardiologie interventionnelle
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S’agissant de sténoses coronaires, nous sommes tellement habitués à l’usage du mot “significatif” que le sens premier de ce terme tend à passer au second plan. On assimile volontiers une sténose “significative” à une sténose “serrée”, autrement dit, on fait facilement l’amalgame entre l’anatomique et le fonctionnel. Est-ce justifié ? L’usage d’un critère anatomique unique : “Une sténose significative est une sténose réduisant la lumière vasculaire de 50 % en diamètre” a pour lui le mérite de la simplicité, mais il n’a que celui-là. Dans la pratique, une sténose a toutes les chances d’être “stentée” dès lors qu’elle aura été qualifiée de “significative”. Ce jugement est donc lourd de conséquences, cela d’autant que le bénéfice du stenting systématique dans l’angor stable, et a fortiori chez les sujets asymptomatiques, est remis en question depuis quelques années par une série de travaux dont les résultats sont homogènes et convergents.

Cardiologie interventionnelle
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En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.

Cardiologie interventionnelle
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De plus en plus de patients adressés pour une angioplastie coronaire sont sous anticoagulants au long cours. Se pose alors la question de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant et des possibles complications thrombotiques ou hémorragiques provoquées par les modifications de traitement. Dans ce contexte, il est important de prendre le temps de réfléchir et, si la coronarographie peut être pratiquée sans arrière-pensée sous AVK (de préférence par voie radiale), il faut éviter l’angioplastie ad hoc. C’est peut être l’occasion de réfléchir à la pertinence du traitement. En cas d’indication avérée, il faut évaluer le risque thrombotique de la pathologie traitée. En cas de risque élevé (valves cardiaques, maladie thrombo-embolique veineuse récente…), l’histoire récente de l’angioplastie coronaire et quelques études randomisées nous apprennent qu’une angioplastie coronaire peut être pratiquée sous AVK, sous réserve d’un INR bien contrôlé dans la zone thérapeutique. La question cruciale est celle du traitement adjuvant post-angioplastie pour lequel nous manquons cruellement de données, en particulier en ce qui concerne l’innocuité de la triple association AVK-aspirine-thiénopyridine.

Insuffisance coronaire
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Le taux d’hémoglobine et/ou d’hématocrite à l’admission d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) doit faire partie des paramètres biologiques à prendre en compte tant sur le plan du pronostic que sur celui de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre. Une anémie est définie par un taux d’hémoglobine égal ou inférieur à 13 g/dL chez l’homme et à 12 g/dL chez la femme. Les patients initialement anémiques sont plus souvent de sexe féminin, diabétiques et âgés. Il ont très souvent une fonction rénale perturbée. De nombreuses études démontrent que les patients anémiques ont une survie à court et moyen termes significativement inférieure aux autres. A l’exception des anémies très sévères, la transfusion systématique n’a pas apporté, au contraire, de bénéfice et ne doit être que le fruit d’une décision cas par cas. Cet article, pour des raisons de clarté, n’abordera pas les conséquences hémorragiques des traitements antithrombotiques indispensables dans les SCA, mais il est évident qu’une anémie initiale doit être considérée dans le cadre du choix de tels traitements, y compris dans l’indication de revascularisation.

Divers
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C’est quoi, le coeur ? Notre compatriote devenu américain André Cournand a reçu le prix Nobel en 1956 pour ses travaux sur le cathétérisme cardiaque. Nul n’étant prophète en son pays, on lui a évidemment refusé une chaire au Collège de France. Mais il a cependant profondément marqué toute une génération de cardiologues français. Pour eux, le coeur est une pompe. Beaucoup ont oublié qu’il n’était pas que cela. De temps immémorial, les arbres du bois de Boulogne se sont ornés de coeurs percés d’une flèche. “Rodrigue, as-tu du coeur ?” ne faisait pas référence à une épreuve d’effort. Cet autre coeur exprime l’affectivité, les émotions, les passions. Tenu en laisse par le vague, il laisse éclater ses élans rythmiques dès qu’un stress, une émotion inondent les veines de catécholamines et activent le diencéphale et les circonvolutions limbiques. Combien d’infarctus devant la télé quand son équipe encaisse le but fatal, ou marque le “but en or” ! C’est à ce coeur que se référait Blaise Pascal, qui lui trouvait “des raisons que la Raison ne connaît point”, montrant ainsi combien la force des désirs ou des rejets est rétive à tout contrôle volontaire.

Diabète et Métabolisme
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Le torcetrapib est une molécule qui permet d’augmenter le taux plasmatique du HDL cholestérol de façon dosedépendante, cette augmentation pouvant aller de 10 % à plus de 100 % des valeurs de base en fonction de la posologie utilisée. Le torcetrapib a donc suscité de grands espoirs. Ce médicament devait ainsi compléter l’action des statines chez les patients ayant une élévation du LDL-cholestérol et chez lesquels, malgré le traitement par statine, il persiste un risque cardiovasculaire résiduel non négligeable (voir encadré). Le torcetrapib devait être également particulièrement adapté pour réduire le risque cardiovasculaire des patients n’ayant pas d’élévation du LDL-cholestérol mais dont le HDL-cholestérol était bas.

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