À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quoi de neuf en insuffisance cardiaque ?
Les nombreuses études consacrées ces derniers mois à l’insuffisance cardiaque (IC) ont abouti à une récente mise à jour des recommandations européennes [1]. Elles confirment la richesse de cette pathologie qui est à la croisée des chemins de plusieurs disciplines, obligeant les cardiologues à élargir sans cesse leur horizon.
Quoi de neuf dans le SCA et en cardiologie interventionnelle ?
L’année 2023 a été très riche en nouveautés, en grande partie communiquées lors du congrès de l’ESC : des ajustements sur la stratégie antiplaquettaire, la confirmation de l’importance de la revascularisation complète dans le STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST), la place de l’imagerie endocoronaire dans nos catheterization laboratories (CathLabs), des questions sur l’utilité de l’assistance circulatoire chez les patients en choc cardiogénique, la place de la coronarographie chez les patients pris en charge pour un arrêt cardiaque, et enfin, de nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (STEMI et NSTEMI).
Quoi de neuf dans la prévention cardiovasculaire ?
À l’heure où nous envoyons nos textes pour “l’Année cardiologique 2023”, le congrès de l’American Heart Association (AHA) n’a pas encore eu lieu. Nous rapportons donc les exposés du congrès de l’AHA de novembre 2022 : trois essais dans le cadre de la prévention, OCEAN (a)-DOSE [1], PROMINENT [2] et RESPECT-EPA, toujours pas publié. Ainsi que trois essais présentés au congrès de l’American College of Cardiology en mars 2023 : CLEAR Outcomes [3], un essai du MK-0616 [4] et STOP-CA.
L’insuffisance tricuspide “atriale” : mythe ou réalité ?
L’insuffisance tricuspide (IT) est le plus souvent d’origine fonctionnelle ou secondaire à une atteinte cardiaque gauche (dysfonction ventriculaire ou valvulopathie). Cependant, il n’est pas rare d’observer des cas d’IT significatives alors que la valve est structurellement normale et que le côté gauche est sain. Dans ce cas, on parlera d’IT “idiopathique” ou plus récemment d’IT atriale. En effet, ces patients ont une dilatation importante de l’oreillette droite et de l’anneau tricuspide, souvent dans un contexte de fibrillation atriale.
Dans cet article centré sur cette “nouvelle” maladie, nous discutons des particularités anatomiques de la valve tricuspide, de la physiopathologie de l’IT atriale, de son impact sur le pronostic, ainsi que de sa prise en charge.
FA et régurgitations valvulaires
La régurgitation fonctionnelle atriale est un concept récent, intéressant les patients présentant une fibrillation atriale (FA) avec une prévalence de 3 à 15 %. Les mécanismes de remodelage valvulaire mis en évidence dans la FA consistent en une dilatation annulaire associée à une perte de la géométrie en selle de cheval, une perte de la contractilité annulaire, l’apparition d’un tenting valvulaire atrial pour la valve mitrale et une dilatation avec dysfonction plus ou moins précoce des oreillettes. La sévérité de la fuite qui en découle dépend du degré de remodelage et des capacités d’adaptation valvulaire, en réponse à ces modifications géométriques.
La restauration du rythme sinusal chez les patients en FA permet la diminution des régurgitations mitrale et tricuspide à moyen terme. Ce fait est important lorsque l’on connaît le pronostic péjoratif des régurgitations fonctionnelles sévères.
Fibrillation atriale et rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique (RA) est fréquemment associé à la fibrillation atriale (FA), qui peut contribuer à l’aggravation clinique de la valvulopathie. L’association de la FA avec une mortalité plus élevée est démontrée chez les patients atteints d’un RA serré à fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. La combinaison du statut rythmique avec le volume indexé de l’oreillette gauche (OG) permet une stratification pronostique.
Une FA paroxystique ou permanente ou un volume de l’OG ≥ 50 mL/m² pourrait être un élément incitant à envisager le remplacement valvulaire aortique (RVA) chez les patients asymptomatiques
atteints d’un RA serré. Chez les patients en FA, le RVA est associé à une forte réduction de la mortalité. En présence de FA, l’exclusion de l’auricule gauche lors de la chirurgie valvulaire est recommandée et le traitement chirurgical concomitant de la FA devrait être systématiquement discuté.
Fibrillation atriale et insuffisance mitrale – Place de l’ablation de fibrillation atriale
La fibrillation atriale (FA) et l’insuffisance mitrale (IM) sont deux pathologies fréquentes, l’une et l’autre pouvant d’ailleurs se favoriser mutuellement, expliquant une incidence très importante de patients présentant les deux pathologies.
La présence d’une IM est un facteur de mauvaise réponse à l’ablation par cathéter de la FA, mais ne présente en rien une contre-indication, surtout si l’IM est fonctionnelle. En cas d’IM organique devant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale, une chirurgie concomitante de la FA peut s’avérer très bénéfique. Il semble indispensable d’envisager dans sa globalité la situation des patients présentant à la fois une FA et une IM.
Arythmie ventriculaire et prolapsus valvulaire mitral
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) est une maladie fréquente et considérée comme
bénigne en l’absence d’insuffisance mitrale significative. Cependant, il existe un sous-groupe à plus haut risque parmi ces patients sans insuffisance mitrale, notamment sur le plan rythmique.
Ce sous-groupe de patients se caractérise par une triade associant : prolapsus typique d’une maladie de Barlow avec épaississement tissulaire, prolapsus bivalvulaire, disjonction annulaire mitrale, fibrose myocardique en IRM cardiaque ; modifications à l’électrocardiogramme avec sous-décalage du segment ST/inversion des ondes T ; arythmies ventriculaires fréquentes, avec possibles épisodes de présyncope/syncope. Cette combinaison définit le PVM arythmique et expose les patients atteints à un risque plus élevé de mortalité, justifiant parfois le recours à une chirurgie mitrale anticipée, l’ablation de l’arythmie ventriculaire ou encore l’implantation d’un défibrillateur cardiaque.
Éditorial – Numéro thématique : Arythmies et valvulopathies
Les valvulopathies, en raison de leur retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et sur l’oreillette gauche, sont fréquemment à l’origine d’arythmies supraventriculaire et ventriculaire. Inversement, la fibrillation atriale (FA), trouble du rythme le plus fréquent dans la population générale, peut être à l’origine d’une insuffisance mitrale et/ou tricuspide secondaire, encore appelée régurgitation fonctionnelle atriale. L’arythmie peut donc être la conséquence ou au contraire la cause d’une valvulopathie. Peu de données étaient à notre disposition sur l’impact pronostique et la prise en charge de ces arythmies, mais cette thématique connaît ces dernières années un regain d’intérêt et suscite bon nombre de publications. Nous abordons dans ce dossier cinq sujets d’actualité autour de ce thème “valvulopathies et arythmies”.
Discordance patient-prothèse
La discordance patient-prothèse (Prosthesis-Patient mismatch : PPM) correspond à une inadéquation entre la taille de la prothèse valvulaire implantée (ou de la réparation valvulaire) et la surface corporelle du patient (la surface fonctionnelle valvulaire est trop petite). Bien qu’elle fonctionne normalement, la prothèse est donc sténosante, et présente une élévation des gradients pour un débit cardiaque normal. Cette situation clinique intéresse surtout la valve aortique chez l’adulte, mais peut également se rencontrer après remplacement ou réparation valvulaire mitrale, plus rarement tricuspide ou pulmonaire. Un PPM sévère de la valve aortique (< 0,65 cm²/m²) se rencontre chez 5-10 % des patients après remplacement valvulaire chirurgical ou TAVI, mais apparaît moins fréquent après TAVI, sauf dans les procédures intra-prothétique (VinV). Un PPM sévère est associé à la persistance de symptômes, au risque d’insuffisance cardiaque, et à une augmentation de la morbi-mortalité post-opératoire précoce et tardive. Le PPM peut être prédit en se basant sur la taille de l’anneau aortique et la surface fonctionnelle attendue de la prothèse, publiée dans la littérature. En cas de risque de PPM sévère, le choix de la prothèse/geste valvulaire sera déterminant afin d’éviter sa survenue.