À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Une unité de syncope en France : dans quelles conditions ?
La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. En effet, la syncope est un symptôme qui survient fréquemment : 3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations. Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Les hospitalisations représentent environ 70 % des coûts d’évaluation de la syncope. Le plus souvent, l’évaluation et le traitement de la syncope sont peu méthodiques et non hiérarchisés.
Il apparaît ainsi nécessaire de développer une démarche structurée et cohérente, délivrée dans une unité centralisée, ou par l’intermédiaire d’une organisation multidisciplinaire transversale, afin d’assurer un service de qualité : ainsi est née l’unité de syncope.
La création de ces structures répond à un besoin local. Leur mise en place ne nécessitera pas de moyens financiers importants, mais une réflexion, une réorganisation et une forte implication de la communauté médicale avec une coopération privilégiée et éclairée entre les différentes spécialités.
Les scores pronostiques après une syncope : quels patients hospitaliser ?
Devant la fréquence et l’hétérogénéité des causes de syncopes, il est important de définir des marqueurs de mauvais pronostic devant conduire à une évaluation rapide des patients en hospitalisation, idéalement dans une unité de syncope.
La stratification du risque doit être précoce, basée sur les guidelines ESC, et peut être facilitée par l’usage de scores pronostics. Parmi les éléments primordiaux de stratification du risque retrouvés dans les scores, on retrouve quasi systématiquement les anomalies ECG et la présence d’une cardiopathie.
Syncopes ou épilepsies : les formes frontières
Les syncopes et les crises épileptiques sont, avec les crises psychogènes, les principales causes de perte de connaissance. Les frontières entre ces phénomènes ne sont pas toujours simples.
D’une part, les syncopes s’accompagnent de signes neurologiques subjectifs et objectifs parfois trompeurs, comme les myoclonies. D’autre part, certaines crises épileptiques peuvent ressembler à des syncopes (notamment vagales) ou même entraîner une syncope par l’activation du système parasympathique central.
Cette complexité potentielle des interactions cœur/cerveau doit être connue et est susceptible de faire l’objet de réunions multidisciplinaires dans les cas de diagnostic difficile.
On ne change pas la société par décret
La publication de 3 décrets fin septembre 2014, soumettant à accord préalable la prescription de 3 hypolipémiants, renvoie inéluctablement au titre d’un livre de Michel Crozier, sociologue des organisations : “On ne change pas la société par décret”.
Editorial : Un symptôme inquiétant, une prise en charge exigeante…
Les syncopes représentent l’un des motifs les plus fréquents de présentation en service d’urgence et de consultation médicale. Il est en effet estimé que, au cours de sa vie, chaque sujet a une probabilité de l’ordre de 30 à 40 % de présenter une syncope. Globalement, un tiers de ces épisodes syncopaux donneront lieu à des soins médicaux. Par ailleurs, les syncopes sont connues pour affecter la qualité de vie, être responsables de traumatismes et, parfois, être annonciatrices d’événements graves mettant en jeu le pronostic vital.
Syndrome de tachycardie orthostatique posturale
Dans les conditions normales, le passage en position verticale entraîne un déplacement de sang d’environ 500 mL du thorax vers le bas abdomen, les fesses et les membres inférieurs. Il y a secondairement un déplacement de 10 à 25 % du volume plasmatique en dehors du système vasculaire et dans le tissu interstitiel, ce qui diminue le retour veineux au cœur (précharge), d’où une diminution transitoire du remplissage cardiaque et de la pression artérielle. Cela décharge les barorécepteurs et déclenche une baisse compensatoire du tonus parasympathique et une augmentation de l’activation sympathique, d’où une augmentation de la fréquence cardiaque et une vasoconstriction systémique (qui contrecarre la baisse initiale de pression artérielle). L’effet hémodynamique net du passage en position verticale est une augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 20 battements par minute (bpm), une modification négligeable de la pression artérielle systolique et une augmentation d’environ 5 mmHg de la pression artérielle diastolique. Une dysrégulation orthostatique survient quand ce mécanisme de régulation gravitationnelle n’est pas mis en œuvre correctement.
Quelle modalité d’imagerie pour l’analyse du tronc coronaire gauche ?
Les lésions du tronc coronaire gauche sont fréquentes en pratique courante (10 à 15 % des cas) et posent régulièrement des problèmes au praticien pour affirmer le diagnostic. La coronarographie est ainsi souvent prise en défaut et souffre d’un manque de sensibilité et une concordance inter-observateur médiocre. Les techniques d’imagerie endocoronaire représentent donc un outil intéressant dans cette indication.
L’IVUS permet une analyse fine des dimensions du vaisseau et de la lumière artérielle, en calculant au plus près le degré de sténoses. Les mesures IVUS ont ainsi été corrélées au caractère ischémiant des lésions et au pronostic des patients dans une abondante littérature.
L’OCT fournit des informations comparables, mais possède quelques limites techniques dans cette indication. De plus, l’emploi de cette technique plus récente n’est pas encore supporté par les études cliniques.
Enfin, en cas de décision d’angioplastie, le guidage de la pose du stent par IVUS réduit significativement le risque d’événements défavorables dans les suites.
Les valvulopathies au benfluorex : histoire d’un glissement étiologique et sémiologique
Depuis les années cinquante, on assiste à l’extinction du RAA qui était la première cause du rétrécissement aortique et des valvulopathies mitrales sténosantes et/ou fuyantes. La mise sur le marché des anorexigènes à partir des années soixante et le développement concomitant de l’écho-Doppler cardiaque à partir des années quatre-vingt ont contribué à une confusion historique entre les valvulopathies médicamenteuses d’incidence croissante et les valvulopathies rhumatismales devenues rares chez les métropolitains.
Le benfluorex (Mediator) induit essentiellement des fuites valvulaires avec fibrose des feuillets valvulaires, rétraction et fusion des cordages mais aussi des sténoses. L’insuffisance aortique centrale, minime à modérée sur valve tricuspide, est la signature la plus fréquente de l’exposition au benfluorex. Cependant, le benfluorex induit aussi des valvulopathies graves nécessitant des remplacements valvulaires souvent multiples.
Sur le plan anatomique, la fusion commissurale n’est plus la signature exclusive des valvulopathies rhumatismales. Elle est ainsi trouvée régulièrement lors des remplacements valvulaires mitraux avec preuve anatomopathologique de l’étiologie toxique. Un processus d’indemnisation (ONIAM) est accessible à tous les patients exposés au benfluorex et ayant une valvulopathie et/ou également une HTAP.
Antidotes des traitements anticoagulants
Dans cet article, le point sur l’utilisation des antidotes des traitements anticoagulants oraux est présenté par trois experts dans le domaine.
Et l’on verra que, si l’on dispose bien d’antidotes pour les antivitamines K (AVK), leur degré d’évaluation est encore faible ; ils peuvent diminuer l’INR mais leur effet sur le pronostic est encore mal connu. Concernant les anticoagulants oraux directs (AODs), les recherches se multiplient et devraient aboutir dans les années qui viennent.
En fait, la seule donnée fiable dont on dispose provient des essais thérapeutiques contrôlés ayant comparé des AVK et les AODs. Ces essais ont permis de quantifier les taux respectifs d’accidents hémorragiques graves et de mortalité sous AVK et AODs.
La SCPI de rendement reste la chouchoute des placements en 2014, pourquoi ?
Les SCPI de rendement (sociétés civiles de placement immobilier) vous offrent la possibilité d’investir sur le marché immobilier tertiaire (bureaux, commerces, entrepôts, galeries commerciales, …) pour des budgets accessibles, à travers l’acquisition de parts. Elles ont pour but l’acquisition et la gestion d’un patrimoine immobilier. Elles peuvent donc effectuer des travaux d’amélioration, d’agrandissement ou de reconstruction. La gestion de chaque SCPI est confiée à une équipe de professionnels, chargés d’acquérir et d’entretenir les immeubles, de percevoir des loyers et de rechercher de nouveaux locataires.