À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires
Elles ont été présentées durant le congrès de l’American College of Cardiology en mars 2019 et elles sont publiées [1]. La figure 1 résume la prévention cardiovasculaire primaire.
Histoire naturelle de la bicuspidie
La bicuspidie aortique est l’expression d’une maladie multigénique encore mal connue. Une dilatation de l’aorte ascendante est associée dans plus de 50 % des cas. On parle donc de valvulo-aortopathie. Des publications récentes montrent l’absence de surmortalité significative avec la surveillance et la prise en charge actuelle. Par contre, la morbidité à long terme est importante : plus de 50 % des patients seront opérés de la valve aortique et/ou de l’aorte au cours de leur vie.
La bicuspidie se complique ainsi fréquemment de valvulopathie aortique (rétrécissement et/ou insuffisance) et la dilatation de l’aorte ascendante peut évoluer vers l’anévrysme qui expose à un risque de dissection ou de rupture. Ce risque est relativement faible quand on suit les recommandations actuelles d’indications de chirurgie “prophylactique” de l’aorte ascendante basées essentiellement sur les diamètres aortiques et la vitesse de progression de la dilatation de l’aorte. Le dépistage et le suivi de ces patients est donc essentiel en raison du potentiel évolutif de l’atteinte valvulaire et/ou de l’aorte.
Éditorial
La bicuspidie aortique est la malformation cardiaque la plus fréquente, touchant environ 1 % de la population. Il s’agit donc d’une pathologie souvent rencontrée par les cardiologues. Elle peut se présenter sous forme sporadique ou familiale et sa découverte justifie de réaliser une échocardiographie aux apparentés du 1er degré. Elle se complique fréquemment d’une valvulopathie aortique. De plus, elle est associée dans plus de la moitié des cas à une dilatation de l’aorte ascendante. La survie de ces patients est proche de celle d’une population témoin, néanmoins au prix d’une intervention au cours du suivi sur la valve aortique et/ou l’aorte ascendante dans plus de 50 % des cas. Le cardiologue est souvent confronté à des difficultés diagnostiques ou de prise en charge, par exemple pour la pratique du sport, l’autorisation d’une grossesse ou une éventuelle intervention chirurgicale.
30 ans de cardiologie, 30 ans de Réalités Cardiologiques (épisode 3 : le LDL reprend ses droits et les complotistes font ce qu’ils savent faire le mieux…)
Avec ce billet, nous poursuivons la série débutée en janvier 2020, destinée à honorer le 30e anniversaire de la revue Réalités Cardiologiques. Nous continuons donc de rapporter ce qui a fait l’actualité de cette spécialité lors des 30 dernière années. Dans le numéro précédent, nous avions vu pourquoi les cardiologues qui, globalement, prescrivaient peu de traitements hypolipémiants au début des années 1990, se sont mis à prescrire massivement des statines au tournant des années 1990-2000, parant même ces molécules de vertus exceptionnelles. Nous reprenons cette histoire en 2015, année charnière à partir de laquelle les statines vont être progressivement réduites à ce qu’elles sont : des traitements qui diminuent le risque d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs athérothrombotiques en réduisant le LDL et sans autre vertu exceptionnelle. Malgré une évaluation clinique inégalée, les statines allaient pourtant faire l’objet d’une polémique dans les médias grand public et nous exposerons en quoi cette polémique n’a pas de fondement scientifique valide.
Prévalence du diabète aux États-Unis : différente selon l’origine ethnique
Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.
Comment évaluer un auricule gauche en échographie cardiaque ? Anatomie et fonction
L’évaluation de l’auricule gauche (AG) en échographie, et plus spécifiquement en échocardiographie transœsophagienne (ETO), est essentielle, non seulement avant une cardioversion électrique ou une ablation des tachycardies supraventriculaires, mais aussi avant les procédures interventionnelles mitrales et la fermeture percutanée de l’AG. L’analyse doit être rigoureuse et systématique, d’abord morphologique (forme, nombre de lobes, dimensions) dans différentes incidences (0°, 45°, 90°, 135°), ensuite fonctionnelle (Doppler pulsé), et avec une recherche de contraste spontané et de thrombus. L’analyse en ETO 2D et plus récemment en ETO 3D permet cette analyse précise de l’AG, et joue un rôle primordial dans le guidage de la fermeture percutanée de l’AG, de la ponction transseptale jusqu’au contrôle final de la prothèse larguée.
Dépister précocement la toxicité cardiaque des anthracyclines
Les anthracyclines sont des molécules fréquemment utilisées par les oncologues. À long terme, elles exposent le cœur à un risque d’insuffisance cardiaque, ce risque étant étroitement lié à la dose cumulée reçue par le patient.
On assiste de nos jours à une augmentation de l’incidence des cancers et, parallèlement, à une amélioration de leur pronostic (en raison des progrès constants de l’oncologie). Les cardiologues vont donc être de plus en plus sollicités pour prendre en charge des patients en rémission de leur cancer mais qui vont développer des complications cardiaques liées aux anthracyclines. Dans ce contexte, il paraît intéressant de développer des outils de dépistage précoce de cette toxicité. Parmi les outils proposés, la troponine I et la mesure de la déformation longitudinale globale en échocardiographie semblent être les paramètres les plus séduisants.
Dissection coronaire spontanée : apport de l’imagerie endocoronaire dans le diagnostic et la prise en charge
La dissection coronaire spontanée ou SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) est une cause rare mais non exceptionnelle de syndrome coronarien aigu (SCA). Elle peut se compliquer de mort subite. Elle est à l’origine de 1 % de l’ensemble des SCA explorés par coronarographie mais son incidence atteint 25 à 30 % en cas de SCA “illégitime” touchant les femmes de moins de 60 ans sans facteur de risque athéromateux.
La physiopathologie est de mieux en mieux connue. La SCAD survient en cas de fragilité artérielle constitutionnelle (dysplasie fibromusculaire fréquemment associée), parfois favorisée par un stress mécanique (effort, émotion). Un hématome se forme spontanément dans les couches profondes de la média coronaire entraînant une compression extrinsèque de la lumière artérielle avec ou sans rupture intimale, pouvant se compliquer d’une occlusion.
Le diagnostic est parfois difficile, les options thérapeutiques sont délicates et le pronostic souvent redoutable.
L’imagerie endocoronaire a largement contribué à une meilleure appréhension de cette pathologie. Elle permet d’améliorer la sensibilité diagnostique, d’éviter les pièges de la revascularisation et certainement d’améliorer la survie.
Connexions coronaires anormales : prise en charge des formes avec symptomatologie d’allure ischémique
Certaines connexions coronaires anormales (CCA) peuvent être associées à une symptomatologie d’allure ischémique. La preuve d’une ischémie myocardique documentée n’est pas facile à établir. Les recommandations actuelles, mettant en première ligne la correction chirurgicale pour les CCA symptomatiques, manquent de données contrôlées.
L’évaluation du lien de causalité entre la symptomatologie décrite et la CCA est une étape importante dans l’algorithme décisionnel, car une association fortuite est possible.
La prise en charge peut être différente selon l’âge. La correction percutanée semble émerger mais doit être évaluée à large échelle et suffisamment longtemps. Si la mise en place d’études randomisées paraît délicate, la construction de larges registres multicentriques observationnels est nécessaire pour améliorer à terme la prise en charge des CCA symptomatiques.
Angor spastique : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic et traitement
L’angor spastique est une forme particulière d’ischémie myocardique liée à une vasoréactivité anormale des artères épicardiques. Son diagnostic est difficile car les examens sont normaux en dehors des crises si l’on ne réalise pas de test de provocation après avoir constaté que les artères coronaires n’étaient pas significativement sténosées.
Une fois le diagnostic posé, le traitement anticalcique est très efficace et limite le risque de complications redoutables comme les troubles du rythme ventriculaire, les troubles de la conduction auriculoventriculaire et la mort subite.