À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Rétrécissement aortique débit normal-bas gradient et fraction d’éjection conservée : mythe ou réalité ?
La forme la plus fréquente de rétrécissement aortique à “bas gradient” se caractérise par la présence concomitante d’une surface valvulaire aortique < 1 cm², d’un gradient moyen < 40 mmHg, d’une fraction d’éjection du ventricule gauche préservée (FEVG > 50 %) et d’un débit normal (volume d’éjection systolique indexé ≥ 35 mL/m²).
Cette forme intrigante appelée à “débit normal-bas gradient” à FEVG préservée est un sujet de débat. Certaines études suggèrent que cette entité est une forme modérée de sténose aortique, tandis que d’autres travaux laissent entendre que ces patients tirent bénéfice du remplacement valvulaire aortique.
Dans cet article, nous discutons des raisons pouvant expliquer la présence à l’échocardiographie d’un bas gradient en cas de débit conservé ainsi que de la controverse concernant le pronostic et la prise en charge de cette forme particulière de sténose aortique.
Comment conclure à un rétrécissement aortique paradoxal bas débit-bas gradient à fraction d’éjection préservée ?
Le rétrécissement aortique serré paradoxal (RAP) a suscité ces dernières années de nombreuses controverses. Il est défini par une surface valvulaire aortique < 1 cm2, un débit abaissé (volume d’éjection systolique indexé < 35 mL/m2), un bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg) et une fraction d’éjection (FE) ventriculaire gauche (VG) conservée (> 50 %).
L’association FE conservée-bas gradient et RA serré s’explique par un VG hypertrophié de petit volume à l’origine d’un bas débit et d’une diminution du volume d’éjection systolique. Sa fréquence au sein des RA serrés à FE préservée est plus basse qu’initialement rapporté, inférieure à 5 % dans les séries récentes. En effet, de nombreux patients initialement considérés comme atteints d’un RAP à FE conservée ont en fait un RA modéré ou un RA classique à haut gradient.
En pratique, le diagnostic n’est retenu qu’après une évaluation comprenant une succession d’étapes détaillées dans cet article. Le clinicien doit donc suivre une démarche diagnostique rigoureuse pour identifier les véritables RAP serrés finalement peu fréquents et rechercher une symptomatologie fonctionnelle liée à la valvulopathie. Le remplacement valvulaire par voie percutanée ou chirurgie n’est envisagé que chez les patients symptomatiques, après validation de l’indication par la Heart Team, en s’assurant que les symptômes sont à priori bien liés à la valvulopathie.
Prise en charge des hémorragies chez les patients qui prennent un traitement anticoagulant oral
Ce document est un chemin de décision par un consensus d’experts (Expert consensus decision pathway) de l’American College of Cardiology qui a été publié en 2020 [1]. La version précédente datait de 2017.
Éditorial
Le rétrécissement valvulaire aortique calcifié est la valvulopathie la plus fréquente dans notre pays. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est dans la majorité des cas conservée et les patients demeurent longtemps asymptomatiques. Les quatre articles de ce dossier abordent des thèmes d’actualité dans ce domaine : la notion de rétrécissement aortique (RA) serré à fraction d’éjection préservée et bas gradient qui soulève de nombreuses interrogations, la place de l’échocardiographie d’effort dans le bilan et, enfin, le difficile problème des indications de remplacement valvulaire chez les patients asymptomatiques.
Savoir interpréter des études cliniques utilisant des données longitudinales répétées
L’essentiel des études cliniques réalisées ces dernières décennies consiste à évaluer l’association entre la mesure d’un paramètre à un instant T (début de l’étude) et la survenue d’un événement clinique après une période de suivi. Prenons l’exemple d’une étude évaluant la valeur pronostique de la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) en IRM cardiaque sur le risque de mortalité à 10 ans. Le fait que l’on retrouve une association statistique entre la mesure de la FEVG réalisée au début de l’étude et le risque de mortalité d’origine à 10 ans de suivi est intéressant, mais cela ne permet pas de rendre compte de l’évolution de la FEVG pendant ces 10 années de suivi. Or, nous savons que le corps humain est un sujet de recherche dynamique en constante évolution et donc, par essence, la mesure unique d’un paramètre reste limitée pour en évaluer pleinement sa valeur pronostique ou diagnostique.
C’est pour répondre à ce besoin d’une “évaluation dynamique” que de plus en plus d’études présentent ces dernières années l’analyse de données dites longitudinales correspondant à des mesures répétées d’un même paramètre. Bien que des analyses de ce type semblent extrêmement pertinentes, elles présentent des limites techniques importantes et des particularités, pour ne pas dire complexités, dans l’analyse de leurs résultats. Ainsi, nous présenterons dans cet article les grands principes des études utilisant ces fameuses données longitudinales.
Valve-in-valve : résultats comparés de la procédure lorsque la prothèse originale a été posée par voie percutanée ou par voie chirurgicale
Quand une prothèse valvulaire aortique dégénère, l’implantation d’une nouvelle bioprothèse par voie percutanée est associée à un taux de succès plus important lorsque la prothèse était une prothèse posée préalablement par voie percutanée (TAVI) que lorsqu’il s’agissait d’une bioprothèse posée par voie chirurgicale.
C’est le résultat principal d’une étude comparant avec un score de propension des patients ayant une altération d’une valve aortique prothétique et traités par TAVI valve-in-valve.
Selon l’OMS, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans le monde. Un peu de géopolitique à propos de l’OMS
Alors que le monde gardait les yeux rivés sur la pandémie de SARS-CoV-2, le 9 décembre 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publiait sur son site internet un communiqué rendant compte des 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019. Les maladies cardiovasculaires étaient la première cause de décès avec les cardiopathies ischémiques en première position, responsables de 16 % de tous les décès, et les AVC en deuxième position, responsables de 11 % de tous les décès.
Quels paramètres contre-indiquent la reprise du travail après un événement cardiovasculaire ?
La reprise du travail après un événement cardiovasculaire est liée à de nombreux paramètres et repose entièrement sur la décision du médecin du travail, et plus particulièrement sur le médecin d’aptitude en fonction du poste de travail. Le cardiologue traitant ne pourra pas intervenir ici, que ce soit dans un sens (aptitude) ou dans l’autre (inaptitude). Il ne peut que donner le plus précisément possible un compte rendu de l’état du patient pour permettre au médecin du travail de prendre sa décision.
Cependant, le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités. Il n’a pas le pouvoir de déclarer une aptitude, mais il a un devoir d’information. Son rôle, lorsqu’une contre-indication existe, est de convaincre le patient de son état et lui expliquer qu’il doit informer son médecin du travail. Dans certains cas, comme la reprise de la conduite automobile, à titre privé ou professionnel, il peut solliciter un médecin agréé pour statuer sur son aptitude.
Strain ventriculaire gauche pour tous ?
L’imagerie de déformation ou strain est dorénavant un outil accessible à quasiment tous les cardiologues. Son utilisation permet d’améliorer l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche mais aussi d’approcher la caractérisation tissulaire et la mécanique cardiaque. Le strain utilise l’analyse du déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) permettant de fournir une quantification de la fonction systolique longitudinale précise et reproductible.
Les données concernant les applications cliniques de cette technique et leur intérêt diagnostique et pronostique sont de plus en plus nombreuses. Ce paramètre devient donc progressivement indispensable dans la pratique quotidienne des imageurs pour l’interprétation de troubles de la cinétique segmentaire ou le dépistage d’une dysfonction débutante, en cas de discordances entre les symptômes et les marqueurs de fonction systolique et diastolique conventionnels mais aussi en cas de modifications géométriques (ex : hypertrophie) ou d’asynchronisme.
Les Clubs Cœur et Santé
En France, les Clubs Cœur et Santé de la FFC facilitent la reprise d’une activité physique adaptée après un accident cardiovasculaire dans le cadre d’une réadaptation cardiovasculaire de phase 3. Celle-ci se déroule dans un milieu sécurisé à travers des activités physiques encadrées par des professionnels diplômés. L’activité physique peut également se concevoir dans le cadre de la prévention chez les patients indemnes de cardiopathie.
Les Clubs Cœur et Santé ont également un rôle dans la prévention cardiovasculaire au-delà de leurs seuls adhérents et relaient auprès du grand public les actions organisées par la FFC comme la Semaine du cœur ou les Parcours du cœur.
Une évaluation des Clubs Cœur et Santé va être mise en place prochainement, participant ainsi à l’obtention d’un label qualité indispensable pour leur permettre d’accueillir les patients dans le cadre du décret “sport sur ordonnance”.
Les Clubs Cœur et Santé proposent une activité physique adaptée et pérenne dans un espace de convivialité, créant un lien social et permettant ainsi d’optimiser la santé cardiovasculaire de leurs adhérents.