Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Éditorial – Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
Les sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été marquées par deux événements importants en matière d’insuffisance cardiaque. Le premier a été la présentation de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Le second a été la présentation des résultats de l’étude EMPEROR-Preserved démontrant, pour la première fois, qu’un traitement pharmacologique peut améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (IC-FEP). Le dossier de ce numéro de Réalités Cardiologiques est principalement consacré à ces deux actualités et justifie un article spécifique sur les modalités de prescription d’une gliflozine par les cardiologues.
Les oméga-3 en 10 paradoxes – Seconde partie
Avec ce billet, nous poursuivons ce qui a débuté dans le précédent (juin 2021), c’est-à-dire la présentation de 10 paradoxes concernant les éventuels bénéfices cardiovasculaires (CV) qu’apporteraient les acides gras oméga-3. Paradoxes ayant engendré de multiples controverses. Après un billet précédent ayant rapporté 5 paradoxes plus économiques et sociétaux, celui-ci rapporte 5 paradoxes d’ordre plus scientifique.
Dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite : un bénéfice précoce et d’autant plus grand que le patient a été récemment hospitalisé
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure) a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer les effets cliniques de la dapagliflozine (10 mg/j) chez 4 744 patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA II à IV) et une fraction d’éjection réduite (FEVG < 40 %). Dans cet essai, il a été démontré au terme d’un suivi moyen de 18,2 mois que la dapagliflozine réduit significativement et de 26 % en valeur relative le risque d’événements du critère primaire (aggravation de l’insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) et la mortalité totale (HR : 0,83 ; IC95 % : 0,71-0,97).
Moins on voit bien, plus on meurt de maladie cardiovasculaire !
Le risque de mortalité cardiovasculaire (CV) est inversement corrélé à l’acuité visuelle. C’est ce que montre une étude prospective sud-coréenne ayant porté sur 580 746 personnes âgées en moyenne de 39,7 ans et suivies en moyenne 8,1 ans.
Le sevrage tabagique est-il plus difficile chez la femme ?
Le tabagisme est un facteur de risque majeur qui est loin d’épargner les femmes, avec même un surrisque par rapport aux hommes de développer les maladies liées au tabac. Plusieurs études ont suggéré que les femmes avaient plus de difficultés à arrêter de fumer que les hommes. Les raisons n’en sont pas totalement élucidées, mais peuvent être évoqués des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, ainsi qu’une moindre accessibilité aux conseils et aux traitements.
Aussi, il convient de mettre en place un accompagnement spécifique, avec une attention particulière à la prise de poids et aux facteurs psychosociaux, et d’utiliser largement les aides médicamenteuses à l’arrêt. La politique de dénormalisation du tabac doit également contrer les offensives persistantes de l’industrie du tabac pour maintenir les femmes dans le tabagisme.
Les sujets âgés prédiabétiques évoluent plus souvent vers la normoglycémie ou le décès que vers le diabète
C’est un résultat peu attendu que celui de la cohorte prospective de l’étude ARIC évaluant l’évolution vers la survenue d’un diabète de personnes âgées ayant les critères d’un prédiabète : elles ont en effet une plus grande probabilité d’évoluer vers la normoglycémie ou le décès que vers le diabète.
Reste-t-il une place pour l’aspirine en prévention primaire chez le patient diabétique ?
Le recours systématique à l’aspirine en prévention primaire chez le patient diabétique n’est pas recommandé car son bénéfice sur le risque d’événements ischémiques neuro-cardiovasculaires (réduction relative de 20 %) est largement contrebalancé par un risque relatif d’hémorragies graves d’environ 30 %.
Les recommandations européennes et américaines ont récemment convergé pour envisager l’aspirine dans des sous-groupes sélectionnés de diabétiques à haut ou très haut risque cardiovasculaire, en l’absence de risque hémorragique. L’identification de ces sous-groupes n’est pas optimale avec l’utilisation des scores de risque actuellement disponibles (type Framingham ou SCORE de l’ESC). L’utilisation du score calcique coronaire paraît prometteuse pour identifier les diabétiques pouvant bénéficier de l’aspirine en prévention primaire, mais doit être validée dans de grandes études observationnelles ou par des essais randomisés dédiés.
Prise en charge d’une insuffisance mitrale secondaire chez les patients en insuffisance cardiaque
L’insuffisance mitrale (IM) secondaire (ou fonctionnelle) est fréquente dans l’insuffisance cardiaque (IC) chronique avec fraction d’éjection du ventricule gauche réduite, du fait d’un remodelage du ventricule gauche qui empêche la coaptation des feuillets valvulaires. L’IM secondaire contribue à la progression des symptômes et des signes d’IC, et aggrave le pronostic.
Recherche d’une porte d’entrée bucco-dentaire devant une endocardite infectieuse : jusqu’où faut-il aller ?
La recherche d’une porte d’entrée bucco-dentaire devant une endocardite infectieuse (EI) est d’une grande importance puisqu’il s’agit de la deuxième source infectieuse la plus fréquente documentée pour cette maladie. Cette recherche de foyers infectieux bucco-dentaires et leur éradication doivent être systématiques chez tous les patients à haut risque d’EI.
Le protocole de dépistage est bien défini et associe l’examen clinique par un professionnel de la cavité buccale à une imagerie de première intention, un orthopantomogramme. Cependant, la présence de foyers infectieux asymptomatiques difficiles à discerner sur ce type d’imagerie et susceptibles d’être impliqués dans la pathogénèse d’un épisode d’EI pose la question d’un recours systématique à une imagerie réservée généralement à la deuxième intention, le Cone beam computed tomography, en particulier chez les patients à haut risque d’EI.
Anticoagulation orale dans la fibrillation atriale : un traitement à vie ?
Pour la majorité des patients avec fibrillation atriale, si le score CHA2DS2-VASc indique la nécessité d’instaurer un traitement anticoagulant, celui-ci doit être prescrit au long cours, y compris dans les cas de fibrillation atriale avec cause paraissant transitoire.
Le risque hémorragique tel qu’il est estimé actuellement par le score HAS-BLED ne constitue pas une contre-indication à ce traitement anticoagulant ou une indication à l’interrompre. Il faut donc essayer de respecter l’algorithme ABC des recommandations 2020 de la Société européenne de cardiologie : le A correspond à l’anticoagulation pour éviter les AVC et les embolies systémiques, en complément du traitement des symptômes par le contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque (B) et le traitement des comorbidités (C).