Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Resynchronisation: critères écho ou ECG ?
Le choix de l’électrocardiogramme pour sélectionner les patients et évaluer la qualité de la thérapie délivrée s’est progressivement imposé, avec des valeurs seuils de 150 ms puis de 120 ms pour la durée des QRS. La démonstration du caractère mécanique plus qu’électrique de la resynchronisation qui vise avant tout à corriger un asynchronisme de contraction/relaxation ventriculaire et à améliorer la performance cardiaque est la raison principale du développement de critères échographiques de désynchronisation et de surveillance du traitement. De nombreux travaux ont révélé les limites de l’échocardiographie-Doppler dans ce domaine, si bien que l’ECG reste la méthode de référence. La solution viendra peut-être d’une approche plus globale de l’asynchronisme basée sur la combinaison de critères non redondants, faciles à mesurer et reproductibles.
Glycémie et risque cardiovasculaire: que sait-on ?
L’équilibration glycémique permet de réduire les complications microvasculaires des populations de patients diabétiques. A l’inverse, l’intérêt du contrôle glycémique strict comme facteur de protection cardiovasculaire dans le diabète de type 2 est encore débattu. Cela tient d’abord au fait que le diabète de type 2 est une pathologie très complexe caractérisée par la grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés qui participent également au déterminisme des événements cardiovasculaires. D’autre part, les essais cliniques de grande envergure posant spécifiquement la question de l’équilibre glycémique comme facteur de réduction du risque cardiovasculaire n’ont débuté que récemment. Or il s’avère que ces essais, qu’ils soient en prévention primaire (étude UGDP, étude des Vétérans, étude UKPDS) ou secondaire (études DIGAMI-1 et 2, étude PROactive, étude ACCORD), n’ont pas permis de donner une réponse définitive à cette interrogation importante. Ainsi, si le contrôle glycémique se justifie toujours pour la prévention microvasculaire, il nous faut attendre les résultats des essais en cours (dont le bras glycémique de l’étude ADVANCE courant 2008) pour espérer avoir une réponse claire sur glycémie et risque cardiovasculaire et éventuellement changer nos pratiques. En attendant, le contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires des populations diabétiques est plus que jamais d’actualité.
Faut-il revoir la classification NYHA ?
La classification de la NYHA est simple, utile dans la vie quotidienne et largement utilisée dans les études cliniques. Toutefois, elle présente de nombreux inconvénients, à savoir sa subjectivité, sa faible reproductibilité, sa mauvaise corrélation avec le test d’exercice et enfin sa mauvaise valeur pronostique. Ainsi, pour pallier ces inconvénients, de nombreux autres systèmes d’évaluation fonctionnelle ont été mis au point, en particulier les échelles d’activités spécifiques et les questionnaires de qualité de vie. Récemment, l’équipe de la Mayo Clinic a proposé une classification de l’insuffisance cardiaque dérivée de celle mis au point par l’AHA en cinq stades prenant en compte les facteurs de risques de l’insuffisance cardiaque et l’échocardiographie en complément de la recherche des signes fonctionnels par l’échelle d’activité spécifique de Goldman. Les auteurs ont montré la valeur pronostique de cette évaluation. Cette approche a l’avantage de souligner l’importance de la détection des facteurs de risque de la maladie et des formes asymptomatiques pour une prise en charge
précoce dans le but d’empêcher ou de ralentir l’évolution vers l’insuffisance cardiaque symptomatique.
Thromboses de stents: facteurs favorisants
Les thromboses de stents restent le talon d’Achille de la méthode. Elles répondent désormais à des définitions précises établies par l’Academic Research Consortium. Elles sont classées en fonction du degré de certitude et du délai. Les thromboses de stents peuvent survenir au cours du premier mois (aiguës), entre le premier mois et la première année (tardives) et au-delà (très tardives). Les facteurs favorisants impliquent de très nombreux paramètres qui tiennent au patient, à l’opérateur et à la prothèse elle-même. Les facteurs “patients” concernent entre autres la compliance au traitement mais aussi le degré de réponse au traitement antiplaquettaire qui peut désormais être “mesuré”. Les paramètres techniques favorisent l’implantation du stent après une prédilatation au ballon et une postdilatation à haute pression. Quant à la prothèse elle-même, elle est responsable d’un délai de réendothélialisation variable, plus long avec les stents actifs de première génération.
Objectifs de LDL à 0,7 g/L: pour quel coronarien ?
Des études ont démontré le bénéfice d’une réduction du LDL-cholestérol jusqu’à 0,70 g/L chez certains patients à très haut risque en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde. L’emploi de fortes doses de statines (par rapport aux doses conventionnelles) pendant les deux ans qui suivent un syndrome coronarien aigu réduit essentiellement la mortalité totale et le nombre de revascularisations, mais pas le nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Chez les patients coronariens stables, le bénéfice sur 5 ans porte sur la baisse du nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux, et sur la diminution des revascularisations, mais non sur la mortalité totale ou les ré-hospitalisations. D’un point de vue pratique, il convient de s’en tenir aux recommandations de l’AFSSAPS, mais le louable “Primum non nocere” ne doit pas conduire à sous-utiliser de façon irrationnelle ces médicaments (sous dosage ou non prescription) sous peine de risquer de ne pas sauver un nombre important de patients, sous prétexte d’éviter un risque minime.
Réanimation par les témoins avec compression thoracique exclusive
Les dernières recommandations d’experts ont mis l’accent sur l’importance relative du massage cardiaque externe (MCE) par rapport à la ventilation. Il est maintenant recommandé d’augmenter le ratio MCE/ventilation à 30: 2 pour limiter le nombre et la durée des interruptions des compressions thoraciques. Des récentes études suggèrent que la ventilation pourrait ne pas être nécessaire dans certaines conditions : à la phase initiale d’un arrêt cardiaque non hypoxique pour un témoin réticent à pratiquer le bouche à bouche et/ou n’ayant pas eu de formation préalable. Par contre, même si la fréquence recommandée est actuellement plus faible, l’association de la ventilation au massage cardiaque reste la règle en présence d’un témoin entraîné ou par des sauveteurs ou médecins.
Dossier : Viabilité myocardique
La recherche de viabilité est au “coeur” d’une réflexion croissante et à juste titre. Après avoir vécu si longtemps sous le dogme de l’artère ouverte, les études récentes, que ce soit celle d’Hochman ou la trop fameuse et polémique étude COURAGE, nous ont, semble-t-il, rendus plus critiques et probablement plus perspicaces dans notre approche thérapeutique. Et pour cause, notre expérience au quotidien nous a appris qu’une artère ouverte sur une occlusion chronique, sans viabilité, ne changeait pas grand chose à la situation d’un coronarien stable.
Faut-il faire une IRM cardiaque à toutes les suspicions de DAVD ?
La dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) est caractérisée par la présence de tissu adipeux ou fibreux remplaçant progressivement le myocarde ventriculaire droit normal avec parfois extension au ventricule gauche. Son diagnostic est difficile, et seule la biopsie myocardique peut apporter une certitude. Cependant, cette dernière est peu sensible et non dénuée de risque car les lésions ont une distribution aléatoire, plutôt localisées en dehors du septum, siège habituel des prélèvements [1].
Quand introduire les AVK lors d’une ischémie cérébrale sur FA ?
Environ un infarctus cérébral (IC) sur six est associé à une fibrillation auriculaire (FA). L’anticoagulation a montré son efficacité en prévention de récidives emboliques cérébrales à long terme [1]. Mais le rôle de l’anticoagulation immédiate pour réduire les récidives précoces et améliorer le pronostic fonctionnel reste discuté. En effet, le bénéfice potentiel de ce traitement en termes de réduction de récidives emboliques doit être mis en balance avec le risque hémorragique cérébral qui est particulièrement élevé en cas d’infarctus cérébral de grande taille responsable de troubles de la vigilance, de signes précoces d’ischémie étendue à l’imagerie ou en cas d’hypertension artérielle non contrôlée.
Comment affirmer le caractère symptomatique d’une valvulopathie ?
L’apparition des symptômes est une indication formelle d’intervention chez un patient présentant une valvulopathie sévère, comme en témoignent les recommandations récentes [1-3]. Cependant, il faut être conscient de la part de subjectivité dans l’évaluation des symptômes.