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ISCHEMIA : chacun y verra midi à sa porte

La présentation des résultats de l’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) a constitué le moment important des sessions scientifiques de 2019 de l’American Heart Association. Une session spéciale lui a été dédiée le 16 novembre 2019 car cette étude avait pour objectif de répondre à une question majeure de la pratique cardiologique : que faire en cas d’ischémie myocardique documentée chez un patient cliniquement stable ? Son résultat était d’importance à envisager car, s’il était positif – c’est-à-dire s’il démontrait que la revascularisation myocardique précoce améliore le pronostic clinique par rapport à une surveillance sous traitement médical –, il permettrait de valider la pratique proposée par les recommandations pour la prise en charge de la maladie coronaire stable et, s’il était négatif, il devrait conduire à un changement radical de pratique. Alors que son résultat est négatif, puisqu’il montre qu’une stratégie de revascularisation d’emblée n’est pas supérieure à une stratégie de surveillance sous traitement médical, tout indique cependant qu’il ne changera pas les pratiques.

Metabolisme
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Les phytostérols sont des molécules d’origine végétale dont la structure est voisine de celle du cholestérol. Les phytostanols sont les dérivés saturés (ils n’ont pas de double liaison) des phytostérols. Ils se trouvent à l’état naturel dans diverses plantes et, en premier lieu, dans les huiles. Ils assurent, chez les végétaux, un rôle semblable à celui du cholestérol chez l’Homme. L’absorption intestinale des phytostérols et des phytostanols est faible. Ils sont essentiellement éliminés dans les selles. En se fixant sur le transporteur intestinal du cholestérol, ils inhibent son absorption. Une alimentation normale apporte entre 150 et 450 mg/j de stérols végétaux. Il a été montré depuis plusieurs dizaines d’années qu’un apport plus important a un effet significatif sur la baisse du cholestérol plasmatique.

Cardiologie interventionnelle
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Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie de l’adulte la plus fréquente et son incidence ne fait que croître avec le vieillissement de la population. On peut estimer qu’en 2050 la population de patients de plus de 65 ans porteurs d’un rétrécissement aortique calcifié (RAC) sera multipliée par 2 dans les pays industrialisés. Il est donc apparu important de refaire le point sur cette pathologie du sujet âgé en abordant plus particulièrement l’aspect pronostique en fonction de la symptomatologie et les démarches permettant d’aboutir à une meilleure indication thérapeutique, toujours largement dominée par le remplacement valvulaire chirurgical. Il est reconnu depuis longtemps que le pronostic du RAC serré est rapidement défavorable dès lors qu’apparaissent les symptômes. B. Iung nous rappelle l’histoire naturelle de la maladie en se basant sur des séries cliniques et sur des études échocardiographiques. La vitesse de progression du rétrécissement valvulaire a pu être établie ainsi que le pronostic de la maladie en l’absence de symptômes. L’évaluation de la vitesse maximale du flux aortique par Doppler continu et l’importance des calcifications valvulaires sont à cet égard cruciales. Il est maintenant possible d’établir de façon mieux adaptée le rapport risque/bénéfice du geste chirurgical, un élément déterminant pour le pronostic opératoire.

Echographie
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La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments antiarythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Différentes approches ont été développées, fondées sur deux concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation auriculaire. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. La présence d’un substrat fibrillatoire prédominant que l’on trouve dans les FA chroniques ou paroxystiques qui durent plusieurs jours nécessite l’adjonction de lésions linéaires qui permet d’obtenir la guérison du patient dans plus de 90 % des cas.

Hypertension artérielle
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L’hypertension masquée se définit comme une pression artérielle normale en consultation, mais élevée en automesure ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle. Sa fréquence est estimée entre 10 et 40 % selon les études. Elle est associée à un retentissement viscéral plus important de l’hypertension artérielle. Elle a une valeur pronostique péjorative. Un hypertendu a d’autant plus de chances de présenter une hypertension artérielle masquée qu’il présente plusieurs facteurs de risque, un poids plus important et une consommation de tabac et/ou d’alcool excessive. Actuellement, les connaissances encore imparfaites de ce phénomène d’hypertension artérielle masquée nous incitent à le rechercher chez un hypertendu à haut risque cardiovasculaire, présentant une atteinte des organes cibles malgré une pression de consultation contrôlée. La découverte d’une hypertension masquée doit nous inciter à la contrôler scrupuleusement à l’aide d’une mesure automatique de la pression artérielle (automesure ou pression ambulatoire).

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

Echographie
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L’échocardiographie est devenue depuis de nombreuses années l’instrument de routine pour l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique et la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Aujourd’hui, une évaluation hémodynamique fine par cathétérisme n’est nécessaire que dans des indications ciblées (bilan préopératoire d’une valvulopathie, prétransplantation, préthérapeutique d’une HTAP…). L’estimation de la PAPS doit obéir à certaines règles simples pour obtenir une valeur la plus fiable possible. Cette estimation prend en compte l’évaluation de la pression auriculaire droite moyenne, souvent déterminée de manière arbitraire.

Hypertension artérielle
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En France, 85 % des hypertendus sont à haut risque d’événements cardiovasculaires, principalement du fait de l’association d’autres facteurs de risque. L’optimisation de leur prise en charge ne peut se limiter à une stratégie de contrôle des chiffres tensionnels, mais elle repose sur une évaluation globale de l’ensemble des autres facteurs de risque et une prise en charge combinée. Dans cette optique, l’étude ASCOT a montré des résultats concluants avec une réduction de morbimortalité significative chez l’hypertendu ayant trois autres facteurs de risque sans dyslipidémie vraie. La diminution du risque est la plus importante chez les patients recevant l’association amlodipine-atorvastatine.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Risque cardio vasculaire
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Dans le registre européen de l’Euro Heart Survey, les patients en classe IV de la NYHA représentaient 8 % de l’ensemble des valvulopathies. Ces patients sont souvent âgés et présentent des comorbidités fréquentes. Une chirurgie valvulaire n’est effectuée que chez la moitié d’entre eux, ce qui témoigne probablement d’une sélection excessive. La mortalité opératoire est relativement faible (6 %) et doit être rapportée à la sélection des patients. La réalisation d’une chirurgie valvulaire est associée à une amélioration significative du pronostic vital à un an, y compris en ajustant sur les autres facteurs pronostiques. Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients très symptomatiques semble particulièrement marqué en cas de RAC.