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Tout est prêt pour un déconfinement le 11 mai. Il ne reste plus qu’à fixer la date.

Propagée de façon “virale” sur des “réseaux pas très sociaux mais très en colère”, la phrase ironique servant de titre à ce billet traduit une notion simple : l’incertitude. Et pour cause, les événements relatifs à la pandémie de COVID-19 en cours se sont précipités à une vitesse inédite. Qui aurait pu prédire, voire même ne serait-ce que prévoir, en fin d’année dernière ce qui s’est passé dans les quelques mois suivants ? Qui peut prédire ce qui va se passer dans les mois à venir ? Qui peut prédire les conséquences de cette pandémie ? Voire même, qui peut prédire les conséquences d’une nouvelle découverte concernant le virus SARS-CoV-2 et la maladie dont il est responsable, tant les hypothèses générées par les premières découvertes sont rapidement bousculées par les nouvelles ?

Divers
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La route tue encore… La route tue toujours par l’intermédiaire de traumatismes cardiaques fermés à raison d’environ 20 % (16 à 78 %) de l’ensemble des traumatismes thoraciques graves ou des polytraumatismes. Nous rappellerons que le traumatisme fermé du coeur se présente au clinicien sous deux aspects extrêmes, “…soit trop tôt dans un contexte pol-pathologique qui retient l’attention sur d’autres organes, soit trop tard quand le souvenir même du traumatisme doit être arraché au patient dans un esprit d’enquête systématique…”.

Insuffisance coronaire
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Malgré la prévalence importante de la dépression au décours d’un syndrome coronaire aigu et malgré ses conséquences sur le pronostic vital, la dépression est insuffisamment dépistée chez les patients coronariens [1]. L’insuffisance du dépistage est due au moins en partie à la difficulté à poser un diagnostic de dépression chez des patients atteints d’une maladie somatique, en l’occurrence une maladie cardiaque : le recouvrement et le caractère atypique des symptômes rendent en effet une telle démarche plus complexe que chez des patients indemnes de maladie somatique.

Cardiologie interventionnelle
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L’angioplastie coronaire est un geste invasif à risque d’embolisation distale de particules athéromateuses ou thrombotiques. Des systèmes de protection distale ont été élaborés dans le but de diminuer l’incidence de ces embolisations. Leur efficacité est démontrée dans certains cas très spécifiques (angioplastie d’un pontage veineux), et plus discutable dans d’autres. La thrombo-aspiration in situ permettrait également d’influer sur l’incidence des débris athérothrombotiques et leurs conséquences circulatoires et hémodynamiques.

Rythmologie
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Le flutter atrial (FLA) est une arythmie relativement peu fréquente si on la compare à la fibrillation auriculaire (FA). Récemment, une étude rapportait que la prévalence variait selon l’âge, avec en moyenne une incidence qui serait de 88 pour 100 000 personnes et par an [1]. Si cette arythmie est considérée comme relativement bénigne, elle n’en est pas moins associée à une symptomatologie parfois invalidante, plus particulièrement chez le sujet âgé. Le surcroît de risque thrombo-embolique est similaire à celui de la fibrillation atriale [2].

Cardiologie interventionnelle
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Une reperfusion efficace et rapide représente l’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, de nombreuses études randomisées ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse. La stratégie facilitée consiste en l’administration de substances pharmacologiques avant l’angioplastie avec pour objectif une artère ouverte lors de la procédure de dilatation. Ce concept d’angioplastie facilitée est difficile à appréhender car il a évolué durant ces dernières années. Néanmoins, un faisceau d’arguments montre que le délai entre la prise en charge médicale et l’angioplastie est déterminant et qu’une initiation précoce d’anti-GpIIb/IIIa avant la salle de cathétérisme dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST doit être privilégiée.

Imagerie
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Toute évaluation échocardiographique comporte une analyse qualitative et une analyse quantitative ou semiquantitative indissociables pour porter un diagnostic (lésion, mécanisme, gravité). La méthode de la PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) est une méthode d’évaluation quantitative simple et fiable décrite il y a plus de 15 ans [1]. Son utilisation est effectuée en routine et simplifiée par les progrès des appareils d’échocardiographie en termes d’imagerie, de réglages et de calculs intégrés.

Revues générales
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L’athérome représente toujours la cause principale de décès dans les pays occidentaux, et sa prévention demeure une priorité pour le clinicien comme pour la collectivité. Cet article a pour but de faire le point sur l’hérédité de l’athérome, et plus particulièrement de la maladie coronaire. Nous verrons si la publication d’études épidémiologiques récentes justifie de réviser la place des antécédents familiaux dans la stratification du risque cardiovasculaire. Parallèlement, nous examinerons les avancées récentes et prometteuses de la génétique moléculaire qui laissent entrevoir la possibilité d’identifier précocement les sujets à haut risque d’athérome et aussi d’apporter un éclairage nouveau sur la physiopathologie de la maladie.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque chronique s’accompagne d’un syndrome nutritionnel aboutissant souvent à un état de cachexie. Cette composante nutritionnelle joue un rôle péjoratif, la plupart des études mettant en évidence les conséquences favorables d’une obésité modérée sur la morbi-mortalité. Ce syndrome nutritionnel résulte de deux processus directement liés au développement de l’insuffisance cardiaque. Le premier est la perturbation neuro endocrinienne qui aboutit à un déclin des facteurs anabolisants et une augmentation des facteurs catabolisants, aboutissant à un état hypercatabolique qui conduit à la cachexie. Le second est la réduction de la consommation calorique et de l’absorption survenant dans un contexte associant une diminution de la production énergétique à une augmentation de la demande. Les travaux réalisés dans ce domaine mettent en évidence l’existence de deux populations différentes au sein des patients insuffisants chroniques: ceux qui sont entrés dans un processus de dénutrition et ceux qui n’y sont pas entrés, les différences principales concernant la morbi-mortalité, le statut neuro-humoral et hormonal, la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Des essais d’apports alimentaires ou de supplémentations spécifiques ont été réalisés avec un certain succès, mais un consensus reste à établir.

Revues générales
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Les recommandations publiées par l’AFSSAPS en 2005 permettent de prendre en charge la plupart des patients. Toutefois, si une monothérapie par hypolipémiant ne suffit pas à abaisser le taux de LDL cholestérol jusqu’aux objectifs thérapeutiques ou laisse persister des taux sériques de triglycérides trop élevés et/ou des valeurs de HDL-cholestérol trop basses, il est possible d’envisager chez certains patients une association d’hypolipémiants. A cet effet, la nouvelle Société Française d’Athérosclérose a édicté en octobre 2006 une série de recommandations. Dans cet article, nous résumons les recommandations chez le patient non à l’objectif en monothérapie sous statine. Pour l’heure, celles-ci reposent sur un consensus d’experts, puisqu’on attend encore les résultats de plusieurs études randomisées visant à montrer le bénéfice clinique (et pas seulement biologique) de telles associations.
Deux attitudes doivent être séparées : d’une part choisir un objectif plus bas que 0,70 g/L (cela concerne surtout les sujets à très haut risque) et décider d’une bithérapie chez le patient qui n’est pas à l’objectif souhaité. Cela nécessite de bien évaluer le rapport bénéfice-risque.

Diabète et Métabolisme
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents : un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Après un premier article consacré aux preuves en prévention primaire accumulées par l’amlodipine au cours de son évaluation dans l’hypertension artérielle, le deuxième article de cette série concerne l’atorvastatine. Dans cette revue ne seront pris en compte que les essais thérapeutiques ayant évalué l’atorvastatine en prévention primaire des événements cardiovasculaires, donc les études CARDS et ASCOT LLA. Il est à noter que l’atorvastatine a aussi été évaluée dans plusieurs essais de prévention secondaire de la maladie coronaire (études MIRACL, PROVE IT, TNT et IDEAL) et dans un essai de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral (étude SPARCL).