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Sur l’hydroxychloroquine dans les maladies dues au coronavirus

Actualité oblige – et quelle actualité ! – la série “30 ans de cardiologie” est transitoirement interrompue pour faire place à une mise au point sur la polémique médiatique récente concernant l’éventuelle efficacité de l’hydroxychloroquine dans les maladies dues à un coronavirus dénommé SARS-COV-2. Pour rappel, COVID-19 est le nom de la maladie due au virus et non celui du virus. Par simplification, le nom générique “coronavirus”, plus usuel et plus facile à prononcer, sera utilisé dans ce billet pour parler du SARS-COV-2.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque chronique s’accompagne d’un syndrome nutritionnel aboutissant souvent à un état de cachexie. Cette composante nutritionnelle joue un rôle péjoratif, la plupart des études mettant en évidence les conséquences favorables d’une obésité modérée sur la morbi-mortalité. Ce syndrome nutritionnel résulte de deux processus directement liés au développement de l’insuffisance cardiaque. Le premier est la perturbation neuro endocrinienne qui aboutit à un déclin des facteurs anabolisants et une augmentation des facteurs catabolisants, aboutissant à un état hypercatabolique qui conduit à la cachexie. Le second est la réduction de la consommation calorique et de l’absorption survenant dans un contexte associant une diminution de la production énergétique à une augmentation de la demande. Les travaux réalisés dans ce domaine mettent en évidence l’existence de deux populations différentes au sein des patients insuffisants chroniques: ceux qui sont entrés dans un processus de dénutrition et ceux qui n’y sont pas entrés, les différences principales concernant la morbi-mortalité, le statut neuro-humoral et hormonal, la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Des essais d’apports alimentaires ou de supplémentations spécifiques ont été réalisés avec un certain succès, mais un consensus reste à établir.

Revues générales
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Les recommandations publiées par l’AFSSAPS en 2005 permettent de prendre en charge la plupart des patients. Toutefois, si une monothérapie par hypolipémiant ne suffit pas à abaisser le taux de LDL cholestérol jusqu’aux objectifs thérapeutiques ou laisse persister des taux sériques de triglycérides trop élevés et/ou des valeurs de HDL-cholestérol trop basses, il est possible d’envisager chez certains patients une association d’hypolipémiants. A cet effet, la nouvelle Société Française d’Athérosclérose a édicté en octobre 2006 une série de recommandations. Dans cet article, nous résumons les recommandations chez le patient non à l’objectif en monothérapie sous statine. Pour l’heure, celles-ci reposent sur un consensus d’experts, puisqu’on attend encore les résultats de plusieurs études randomisées visant à montrer le bénéfice clinique (et pas seulement biologique) de telles associations.
Deux attitudes doivent être séparées : d’une part choisir un objectif plus bas que 0,70 g/L (cela concerne surtout les sujets à très haut risque) et décider d’une bithérapie chez le patient qui n’est pas à l’objectif souhaité. Cela nécessite de bien évaluer le rapport bénéfice-risque.

Diabète et Métabolisme
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents : un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Après un premier article consacré aux preuves en prévention primaire accumulées par l’amlodipine au cours de son évaluation dans l’hypertension artérielle, le deuxième article de cette série concerne l’atorvastatine. Dans cette revue ne seront pris en compte que les essais thérapeutiques ayant évalué l’atorvastatine en prévention primaire des événements cardiovasculaires, donc les études CARDS et ASCOT LLA. Il est à noter que l’atorvastatine a aussi été évaluée dans plusieurs essais de prévention secondaire de la maladie coronaire (études MIRACL, PROVE IT, TNT et IDEAL) et dans un essai de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral (étude SPARCL).

Insuffisance cardiaque
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L’oedème pulmonaire cardiogénique est une cause très fréquente de détresse respiratoire aiguë. Sa prise en charge usuelle repose essentiellement sur l’oxygénation et la diminution des pressions de remplissage ventriculaire par le biais des dérivés nitrés et des diurétiques. Les objectifs généraux de la ventilation non invasive au cours de l’oedème pulmonaire cardiogénique sont d’améliorer rapidement les symptômes de détresse respiratoire aiguë (dyspnée et tachypnée) et de limiter la nécessité de recours à une assistance ventilatoire invasive. La ventilation spontanée en pression positive continue, ou CPAP, est certainement le mode ventilatoire le plus utilisé au quotidien dans cette indication. La recommandation qui pourrait être formulée aujourd’hui serait de toujours vérifier qu’un traitement médical optimal est administré au patient lorsqu’une ventilation non invasive est initiée, puis de mettre en route celle-ci de façon précoce en cas de signes de détresse respiratoire persistants.

Rythmologie
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L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.

Autres
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L’insuffisance rénale chronique (IRC) est par elle-même un facteur majeur d’atteinte cardiovasculaire (CV). La mortalité par accidents athérothrombotiques et insuffisance cardiaque est considérablement plus élevée chez les patients atteints d’IRC que chez les patients de même âge dans la population générale [1]. Ce risque est tel que les insuffisants rénaux ont 5 à 20 fois plus de risques de décéder d’un accident CV que d’évoluer jusqu’au stade d’IRC terminale et d’être candidats à la dialyse de suppléance [2]. Le risque se manifeste dès que le débit de filtration glomérulaire (DFG), estimé par la formule de Cockcroft-Gault ou, mieux, par la formule dérivée de l’étude MDRD [3] est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 et il se majore fortement lorsqu’il s’abaisse au-dessous de 45 mL/min/1,73 m2 [2].

Insuffisance coronaire
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La mise en oeuvre du traitement préventif des maladies cardiovasculaires repose sur l’identification précoce des sujets qui sont les plus à mêmes de faire un accident cardiovasculaire. Ce risque est directement déterminé par la présence de facteurs de risque. En pratique, le “risque cardiovasculaire global” est une notion qui intègre l’ensemble des informations qui permettent d’estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire dans un temps donné (généralement 10 ans).

Vasculaire
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente et grave. Elle limite les capacités fonctionnelles des patients et expose à terme au risque d’amputation. Mais ce risque reste très limité puisqu’il ne concernerait à 5 ans que 2 % des patients souffrant d’une claudication intermittente. En revanche, l’AOMI expose à un excès de mortalité et à une morbidité cardiovasculaire et cérébro-vasculaire très importante avec un taux de mortalité à 5 ans de 30 % dans la population claudicante. Les recommandations de l’HAS de 2006 ont rappelé que le dépistage de l’AOMI est fondé sur la clinique et la mesure systématique de l’index de pression systolique (IPS). Un IPS inférieur à 0,90 affirme l’AOMI et témoigne, chez le patient asymptomatique, d’un risque d’accident cardiovasculaire proche de celui du claudicant de même IPS. Une fois le diagnostic d’AOMI affirmé, l’écho-Doppler permet de définir le profil lésionnel. L’artéritique étant un polyvasculaire, l’ECG de repos et l’écho-Doppler cervical sont systématiques. Le traitement médicamenteux du risque cardiovasculaire concerne les artéritiques symptomatiques mais aussi asymptomatiques dépistés par la mesure de l’IPS. Il associe un antiplaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion. La prise en charge des facteurs de risque est essentielle. En cas de claudication intermittente, une rééducation vasculaire supervisée est indiquée. En cas d’ischémie critique, une concertation multidisciplinaire est nécessaire à la recherche d’une solution de revascularisation qui s’impose compte tenu du risque majeur d’amputation.

Insuffisance coronaire
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents: un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Il a donc paru utile de proposer une brève revue de la littérature sur le bénéfice démontré de chacun des composants de cette association dans la prévention primaire des événements cardiovasculaires. Ce premier article est consacré à l’amlodipine, un second concernera l’atorvastatine.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.